温 迪 魏 武

1.解放军第三一六医院妇产科，北京 100093；2.解放军第三一六医院麻醉科，北京 100093

子宫破裂及胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）在临床工作中比较少见，两种疾病同时发生的情况更是少之又少，本研究通过对该病例的总结及回顾，更加深刻认识两种疾病，并为以后的工作提供更多诊断思路以达到早诊断早处理，降低围产儿及孕产妇死亡率。

1 临床资料

患者，女，39岁，停经7月余，下腹痛2 h入院。停经40 d出现早孕反应，孕4月余感胎动。孕早期未行规律产检，自诉孕期经过顺利，29周于笔者所在医院产检1次（入院2周前），各项化验检查结果均正常。入院前2 h翻身后左腿部抽筋，伸腿活动后出现下腹痛，呈持续性钝痛，伴恶心，无呕吐，休息后无缓解，无阴道流血。否认孕期外伤及近期性生活史。既往孕4产1，其中1993年分娩时因胎盘粘连行手取胎盘，产后15 d大出血，输血600 mL；2001年因宫外孕手术1次，输血800 mL，自诉开腹后未见异位妊娠组织；后行人工流产术2次。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压110/65 mmHg，精神欠佳，表情痛苦，腹软，腹部轻压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性。产科检查：宫高30 cm，腹围90 cm，胎心率120次/min，胎位不清，羊水量中等，手扶宫底未及宫缩。辅助检查：B超诊断：宫内孕32周大小；右枕后位；子宫左上方可探及一9.5 cm3×5.5 cm3×4.2 cm3囊性无回声区。入院诊断： ①腹痛待查（子宫破裂？胎盘早剥？）；②腹腔出血；③孕5产1，宫内孕32+1周。入院后胎心迅速减慢，予补液、取血，行开腹探查术前准备。半小时后胎心音消失，血压迅速下降至70/50 mmHg，脉搏渐加快至120次/min，休克指数为1.7，且腹痛加剧，情绪烦燥，考虑子宫破裂导致腹腔内出血致失血性休克。开腹后见腹膜蓝染，切开腹膜见腹腔内大量积血及完整羊膜囊涌出，确诊为子宫破裂，查子宫边缘不清，出血汹涌，此时患者休克加重，夹破羊膜见羊水Ⅰ度，取出胎儿，APGAR评0分，娩出即人工呼吸、胸外按压，经儿科医生抢救无效死亡。检查：子宫破口边缘不规整，厚度约1.0 cm，同时见胎盘边缘附着于子宫破口处，胎盘与子宫壁粘连紧密，予手剥胎盘，胎盘剥取困难，诊断胎盘植入。查见左侧卵巢、右侧卵巢及输卵管均与子宫粘连，决定行全子宫及双附件切除术。病理诊断：胎盘原位滋养细胞瘤（PSTT）。肿瘤组织浸润性生长，局部达浆膜层，局部浸及血管。细胞呈多形性（透明、菱形）异型性明显，局部纤维素样坏死，另见绒毛植入子宫肌层；双侧输卵管及卵巢未见异常。术后患者生命体征平稳。统计出血量约5 550 mL，手术室输液6 100 mL，其中输红细胞悬液1 800 mL。患者14 d后出院，出院时一般情况好，血常规示轻度贫血，余均正常。

2 讨论

子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。本病易发生于经产妇。子宫破裂常发生于分娩期或妊娠末期，主要死于出血、感染、休克，发生率为分娩总数的1/（1 000～16 000）。其发生原因主要有以下几个：①胎儿与骨盆不相称；②胎位异常；③瘢痕子宫破裂；④妊娠时下腹部严重外伤；⑤分娩时手术损伤；⑥子宫肌壁原有病理改变。按破裂程度可分为完全破裂和不完全破裂，多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。其先兆子宫破裂的典型临床表现为病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿。不完全子宫破裂在腹部检查时偶尔在子宫旁扪及软而较大的块物，有压痛。完全子宫破裂在腹部检查时全腹压痛及反跳痛，胎心音大多消失，偶尔可发生膀胱阴道瘘。子宫破裂可发生于子宫后壁，此种情况时症状多不典型，诊断较为困难。胎儿的存活率取决于子宫破裂的及时发现及果断处理。

胎盘原位滋养细胞瘤是一种极为少见的滋养细胞肿瘤，以往曾有许多不同名称，如不典型绒癌、绒毛上皮疾病、合体细胞瘤、滋养细胞假瘤等，现已公认是滋养细胞肿瘤中除葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌以外第4种滋养细胞疾病。这种肿瘤一般为良性，但也可以极为恶性。本病多见于生育期年龄的经产妇，常发生于足月产、流产或葡萄胎后，患者可在恢复正常月经后出现闭经，或一开始即出现闭经，继而出现不规则阴道流血。HCG测定可能阳性，亦可阴性。少数患者可发生自发性子宫穿孔，表现为急腹症。其镜检最显著的特点：①单一形态中间型滋养细胞增生，形成肿瘤，呈息肉样凸向宫腔，在肌束间浸润，或至浆膜及宫旁组织。②肿瘤细胞形态多样呈多角形、圆形或梭形，胞浆嗜酸性，瘤细胞浸润血管型多见。③生物学行为可有良性、潜在恶性、恶性。核分裂少者多为良性，核分裂＞5/HPF多为恶性，1～4/HPF为潜在恶性。该孕妇为经产妇且有不良孕产史，其子宫较为脆弱是子宫破裂不可忽视的原因，同时滋养细胞肿瘤的浸润导致并加速子宫破裂的发生。PSTT发生时多有一定潜伏期（即前次妊娠终止至出现本病症状的间隔时间），发生于足月产较为少见，并发于子宫破裂更为少见。PSTT的治疗以手术为首选，化疗效果不及绒癌和侵蚀性葡萄胎，仅为手术治疗后的辅助治疗。手术范围一般为全子宫及双侧附件切除术，卵巢转移少见，而卵巢切除也不能阻止术后子宫外转移或改善预后，故年轻患者手术时未见卵巢转移者可保留卵巢。大多PSTT呈良性临床经过，仅10%～15%预后不良，一般认为有下列高危因素者预后差：①前妊娠为女胎；②核分裂＞5个或10个HPF，但核分裂不高并不一定预后良好；③出现大片坏死与出血；④出现大量透明细胞；⑤血清β-HCG阴性或低度升高，但β-HCG染色阳性更具有进展性；⑥合并足月妊娠；⑦子宫外转移。与其他滋养细胞肿瘤一样，治疗期和治疗后必须监测病情和随访，常采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）和超声，血清β-HCG是妊娠滋养细胞疾病的特异性肿瘤标记物，对诊断、治疗和预后估价关系重大，术后注意监测以掌握病情变化及预后。

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