陈 峰 冀振亮 崔和平 陈 兴 王 鑫

解放军第二五六医院脊柱关节科，河北正定 050800

回顾性分析2005年8月～2010年8月下腰椎固定术180例患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年8 月～2010年8月笔者所在医院对退变引起的腰椎管狭窄症合并椎间不稳患者行后路减压，椎弓根螺钉固定、植骨融合手术治疗并资料比较完整的退变腰椎管狭窄症、合并腰椎不稳患者共118例，随访1～5年，平均（3.1±1.0）年，其中内固定已取出88例。男50例，女68例，年龄44～72岁，平均（56.6±12.8）岁。评定标准按照日本（JOA）下腰痛15分方法进行评定[1]，主观症状0～9分，临床体征0～6分，无症状者满分15分。改善率=（术后评分-术前评分）/（15分-术前评分）×100%。

1.2 影像学资料

术前常规行腰椎正、侧经X光平片，动力经X线平片及MRI检查。衡量椎间不稳标准依据脊柱外科新手术标准[2]：过屈过伸位上下椎体前后移动平均≥2mm，角度变化≥10°椎间盘退变明显对应小关节硬化，即视为椎间不稳。其中单阶段固定21例，双阶段32例，3个阶段51例，4个及以上阶段固定14例。病程1～8年，平均（4.5±1.1）年。

1.3 手术治疗方法

118例患者中开窗减压+固定+植骨42例，保留棘突单侧或双侧椎板切除减压+固定+植骨57例，全椎板切除减压+固定+植骨19例。植骨方式：椎间植骨（PLIF）74例，椎间植骨（PLIF）+椎旁植骨（PLF）32例，椎旁植骨（PLF）12例。植骨来源均为减压后所得的骨粒及山西瑞奥同种异体骨。

1.4 统计学处理

2 结果

本研究88例患者内固定已取出。随访118例患者中，术前评分（3.7±3.2）分，随访评分（12.6±4.5）分，通过t检验，术前术后差异有统计学意义，平均改善率为28.8%。出现邻近节段椎间盘退变加重并且具有临床症状的共2例。表现为马尾囊受压症状，腰椎及双下肢酸胀、不适，久立或行走后明显加重，间歇性跛行等腰椎管狭窄症状，MRI见固定阶段近端相邻的椎间盘退变较手术前明显加重，椎间高度下降，关节突增生加重，形成减压区与正常椎骨之间新的狭窄，称为减压区“上口相对狭窄”，在取出内固定的同时，2例患者均行相邻阶段双侧开窗，椎管扩大术，术后硬模刺激症状消失，腰及双下肢酸胀不适，椎管狭窄症状消失。治疗结果满意。

3 讨论

3.1 腰椎固定与相邻节段椎间盘退变的关系（ASD）

随着脊椎外科技术的发展及内固定器械的不断改进与完善，腰椎内固定融合术广泛的应用，减压、固定加融合手术成为治疗退变性腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症和伴有腰椎不稳的标准术式之一，刘则征等[3]认为腰椎固定特别是多节段的固定会增加邻近节段的运动负荷，造成邻近节段椎间盘的退变，本组2例患者术后近端相邻节段椎间盘退化加重，症状复发，均为手术前即存在不同程度的退变并非固定后发生，并且笔者发现术前病程较长的患者累积的退变阶段较多，例如最初退变的责任阶段在L4～5，随着病史的延长L3～4，甚至L2～3也有不同程度的受累。所以笔者认为如果手术前在邻近的椎间盘已经存在不同程度的退变，那么术后将会发生相邻节段的退变[4]，增加症状复发的风险。而固定阶段长短本身不是影响邻近节段退变的主要原因。本组病例随访时间较短没有把无症状退变症状考虑在内，所以ASD发生率较低。

3.2 固定阶段的选择及确定

减压固定阶段的选择及长短的确定应按术前椎间盘退变与不稳定的“责任”阶段来确定。特别应对退变程度比较轻、狭窄程度也比较轻的“次要责任”阶段给予充分评估，不应追求短阶段固定而忽略术后发生（ASA）的可能性。对于邻近椎间盘退变，即使退变不是很严重合并有小关节突增生，特别是有小关节硬化，活动度增大的关节即使还没有造成椎管的绝对狭窄也应该同时给予减压固定，以免造成术后ASD发生，症状复发。人工椎间盘[5]coflex以及半坚强动态内固定系统的应用较好地解决了固定于ASD发生的风险。

3.3 邻近节段退变的治疗

本组2例有症状的ASD患者，年龄分别是67岁和65岁，分别在手术后8、18个月症状复发，相邻阶段椎间盘主要以退变为主，突出并不明显，先采取保守治疗，待术后CT检查确定固定阶段已经骨性融合后，取出内固定的同时，行相邻节段双开窗减压，椎板的内板切除、椎管扩大术治疗，术后马尾受压症状缓解，双下肢酸胀、疼痛症状消失，治疗结果满意。如果同时应用coflex棘突间动态固定对于ASD的治疗将会更加有效。

[参考资料]

[1]Satomi k,Hirabayashik,Toyamay,et al.A clinical study of degencerative spoondylolisthesis, radiographic analysis and choice of treatment [J].Spine,1992,17(11):1329-1336.

[2]叶启彬，丘贵兴.脊柱外科新手术[M].北京：中图协和医院大学出版社，2001：59-64.

[3]刘则征，张志民，金大地.腰椎融合内固定术后邻近节段退变的影响因素[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1134-1137.

[4]郝俊龙，陈永刚，夏亚一，等.腰椎融合术后发生邻近节段椎间盘退变的系统评估[J].中国矫形外科杂志，2011，19（5）：361-364.

[5]吴刚，孙常太，黄公怡.人工全腰间盘置换研究及应用进展[J].中国矫形外科杂志，2007， 15（1）：46-49.