饶腾子 石礼双 黄华梅 石晓梅

(广东省妇幼保健院 医学遗传中心、产前诊断门诊，广东 广州 510010)

多胎之一葡萄胎主要指一个或多个正常胎儿合并完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole, CHM)或部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM)，其发病少见。近些年来，随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率明显增高，多胎之一葡萄胎的发病率也随着增高。与单纯的葡萄胎相比，其产前诊断的时间相对延迟，并发症更多，发生恶变的几率也更高[1，2]。本文通过分析3例双胎之一葡萄胎的临床资料与妊娠结局，以期对临床诊断及处理做出指导。

1 资料与方法

回顾性分析2000年3月至2018年6月于广东省妇幼保健院的双胎之一葡萄胎的临床资料。所有病例均通过产前超声及产后病理进行诊断。

2 结果

2.1 临床特征及病理诊断 3例病例均为双胎之一完全性葡萄胎。1例体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)受孕，1例为双子宫受孕。孕妇平均年龄27岁(22～31岁)，见表1。

表1 3例双胎之一葡萄胎临床资料

2.2 诊断 3例多胎妊娠之一葡萄胎平均诊断孕周为14周(13～17周)，所有病例外院首次超声检查时均未发现葡萄胎征象。孕期均因反复阴道流血转入本院。血清β-HCG值均异常增高。第2例患者孕期阴道排出少量葡萄样组织物。

表2 3例双胎之一葡萄胎诊断情况

2.3 妊娠结局 所有患者均选择终止妊娠，平均终止妊娠为16.3周(13～20周)

第1例患者产前出现贫血并出现甲亢危象，第2例产前出现失血性贫血，甲状腺功能亢进，急性肺水肿，低蛋白血症，胸腔积液。该患者产后出现持续性滋养细胞疾病并接受5次化疗。第3例患者产后第一次化疗后发现肺转移瘤，脑转移病灶，大脑枕叶梗塞性出血；右横窦血栓。后转入综合医院行后续治疗。所有病例均未有胎儿存活。

表3 3例多胎之一葡萄胎妊娠结局

3 讨论

多胎之一葡萄胎指多胎之一完全性葡萄胎和多胎之一部分性葡萄胎。文献报道，双胎之一完全性葡萄胎的发生率为1/20 000 ～1/100 000[1-2]。双胎之一部分性葡萄胎及三胎之一葡萄胎的发生较为罕见，其相关文献报道较少。

近年来，随着促排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用以及生育年龄的延迟，多胎妊娠的发生率越来越高，同时，多胎之一葡萄胎的发生率也随着增高。有报道指出，葡萄胎发生率增高与辅助生育技术的广泛应用有关，具体机制上不完全清楚[3-5]。本研究中，有1例病例为IVF-ET受孕。临床可疑多胎之一葡萄胎表现时，应详细询问患者的受孕方式，警惕辅助生育技术后多胎之一葡萄胎的发生。

多胎之一葡萄胎产前诊断较为困难，与单纯葡萄胎相比，胎儿较少合并严重畸形，产前超声检查容易漏诊[1]。本研究中，所有病例首次超声检查均未发现多胎之一葡萄胎征象，且超声多次误诊宫腔积液及一胎停止发育，因此，产前超声发现宫腔积液或一胎停止发育，而血清β-HCG值异常升高时应建议患者尽快进行复查，警惕漏诊及误诊风险，必要时行介入性产前诊断及遗传学检查，以进一步明确诊断。

Steller等[6]报道与单纯葡萄胎相比，双胎之一葡萄胎产前诊断孕周延迟(孕20.1周vs孕13周)，且更容易发展成为持续性妊娠滋养细胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease, PGTD) (55% vs 14%)。Massardier及Matsui等[7-8]报道双胎之一葡萄胎发展为PGTD发生率为50%，与Steller一致。而有些学者对此持不同意见，Sebire等[9]报道77例双胎之一完全性葡萄胎患者，发展为PGTD的几率为19%。本研究中，双胎之一葡萄胎产前诊断的平均孕周为15周，较Steller报道时间早，可能与近年来超声诊断水平的提高有关。同时，3例双胎之一葡萄胎发展为PGTD的发生率约为66.7%(2/3)，高于Steller与Sebire的研究，可能与数据量较少有关。

多胎之一部分性葡萄胎绝大多数合并胎儿多发畸形及重度子痫前期、顽固性阴道流血等并发症。妊娠结局多以流产、胎死宫内告终，胎儿几乎不可能存活至中晚孕期，故多数学者建议终止妊娠[1,10]。由于多胎之一葡萄胎的发生极为罕见，其处理仍有争议，是否终止妊娠往往很难选择。本研究中，第1例患者产前出现贫血并出现甲亢危象，第2例产前出现失血性贫血、甲状腺功能亢进、急性肺水肿、低蛋白血症、胸腔积液。该患者产后出现持续性滋养细胞疾病并接受5次化疗。第3例患者产后第一次化疗后发现肺转移瘤、脑转移病灶、大脑枕叶梗塞性出血、右横窦血栓。后转入综合性医院进一步治疗。提示多胎之一葡萄胎母亲并发症发生率较高，因此产前应充分告知患者母体妊娠风险。

以往文献报道，相对于多胎之一部分性葡萄胎，多胎之一完全性葡萄胎母体并发症较多，且有更高的风险发展成为持续性滋养细胞疾病(PGTD)，但可能会有健康的新生儿，而部分性葡萄胎合并活胎胎儿存活的几率很小[11-13]。然而，本研究中，均为双胎合并完全性葡萄胎，3例孕妇均选择终止妊娠。Vaisbuch等[1]回顾性分析了各种文献报道的130例双胎之一完全性葡萄胎，结果发现25.4%的妊娠有活产的结局，早产、胎膜早破进展成为PGTD或转移的GTD需要化疗的患者约33%。Wee等[10]报道的174例双胎之一完全性葡萄胎中，43%的患者可以分娩足月新生儿，产后因进展为PGTD进行化疗的患者占35%。Sebire等[9]分析77例CMCF患者发现,选择继续妊娠的患者中获得成功结局几率是40%。本研究中，所有患者均选择终止妊娠，因此，无法统计继续妊娠活动活产儿概率。

多胎之一葡萄胎是一种罕见且高危的妊娠，其诊断较为困难，应行详细系统的超声检查及病理分析。因很难准确的统计其母儿并发症和PGTD的具体发生率，处理时必须充分考虑到患者的意愿、自身条件及胎儿存活的可能性，其具体临床诊治仍有待进一步的研究。