冯金发 杨 勇 杨泽利 马春雷 梁金龙 李 宁

（黑龙江省医院南岗分院普外科，黑龙江哈尔滨 150001）

肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上的各级分支胆管内的结石，并发症多，患者营养状态差，治疗复杂棘手。早年采用肝叶切除的方法创伤大，出血多，对肝功影响大，而胆肠内引流的方法取石不彻底，笔者所在医院采用胆道镜联合EMS超声气压弹道碎石术治疗肝内胆管结石取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收集2007年1月～2011年1月19例病例，男8例，女11例。年龄35～69岁，平均53岁。左肝内胆管多发结石9例，右肝内胆管多发结石6例。左、右肝内胆管并存结石4例。所有病例术前均经过B超、CT或MRCP等影像学检查。

1.2 仪器设备

Olympus CHF-T20型胆道镜及其电视监视系统。瑞士EMS公司生产的EMS三代超声／气压弹道碎石系统（EMS-11I Swiss Litho Clast Master），美国Boston公司的压力泵，结石收集专用袋1个，取石网篮。

1.3 治疗方法

气管插管全麻，平卧位。右肋缘下斜切口切除胆囊，切开胆总管，用取石钳取出胆总管及I级肝内胆管结石。然后将胆道镜经胆总管切口插入，结合术前影像学资料，做肝内胆管逐级检查，明确肝内胆管结石部位、大小、数量或肝内胆管解剖变异等情况，如分支走向异常、开口狭窄等。较易取出者用取石钳和（或）胆道镜网篮取石，取出肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石，术中冲洗，肝内Ⅱ、Ⅲ胆管结石较大、粗长、填满胆管、结石紧密者，采用瑞士EMS公司第三代超声气压弹道碎石清石系统，气压弹道碎石能量100%，气压弹道的频率设定为10Hz，超声能量设定为50%～70%。根据硬度使用气压弹道或超声及联合使用两种碎石系统碎石并吸净结石，术中出血80～200mL，平均110mL，无术中输血，手术时间为65～210min，平均120min，反复碎石并吸净结石后，最后观察胆总管有无结石残留，十二指肠乳头开口是否通畅，按照胆总管大小放入合适T管。6周后常规行T管造影检查未发现结石残留，顺利拔出T管。

2 结果

19例患者患者中，肝内胆管结石全部被取净。术中术后无胆管损伤，无胆道出血，无胆漏。术后常规行影像学检查，无结石残留。肝功检查指标正常。

3 讨论

肝内胆管结石的治疗原则上应是彻底清除结石，去除病灶，通畅引流。笔者所在医院使用的瑞士EMS三代超声气压弹道碎石清石系统，将气压弹道碎石、超声碎石与负压吸附系统三者紧密的结合在一起。利用气压弹道碎石系统将硬度较高、体积较大的结石击碎，利用超声波低压高频的特质，将软的结石和结石碎片击成粉末，通过与负压吸引器相连的中空管吸出结石，在碎石的同时吸出结石碎片，使手术野始终保持清晰，以达到完全取净结石的目的。而且它能将较大结石吸附固定在视野的前方，提高清除效率，缩短手术时间。它的负压吸附功能在胆道结石合并感染时效果显著，可以吸净脓栓及脓液，减少细菌及其毒素逆行进入血液或组织内引起感染的机会[1]，有效地避免术后发热及感染性休克的发生,能够降低感染导致的肝内胆管结石的复发率。在实际操作中应用较细的超声探针，可进入三四级胆管，较粗的超声探针碎石效率较高。混合应用不同直径的超声探针，即可缩短手术时间，又可彻底清除结石[2]。

该系统高效的碎石清石特性，与钬激光等其他碎石方法相比缩短了手术时间，降低了残石率，减少了术中出血，符合微创的治疗理念;而且它能够清晰的显示肝内胆管各个分支；顺利的进入三四级胆管甚至更细胆管内，对铸型结石的治疗效果显著，特别是有大量结石积聚而尚无明显肝萎缩及胆管狭窄的病例，采用本项技术不但能够有效清除结石，而且能最大限度地保存尚有功能的肝脏组织[3]。用此方法治疗肝内胆管结石，避免行肝脏切除、胆肠吻合等复杂手术，减少再手术次数，减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用[4]。

[1]石磊，高振利，姜仁慧，等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效[J]. 中华泌尿外科杂志，2007，28（11）：737-741.

[2]欧阳斌，华沪玮，曾可伟，等. 第3代弹道超声波碎石清石系统治疗胆石病的体会[J].中国内镜杂志，2010，16（1）：102-103.

[3]陈万发，余忠，罗强，等. 输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管结石126例[J]. 世界华人消化杂志，2008，16（12）：1364-1367.

[4]翟荣幸，邹兵兵，汪宏，等. 钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石[J]. 中国现代普通外科进展，2008，11（6）：529-530.