周 哲 周明祎 刘 放

（1.沈阳市苏家屯区中心医院肛肠外科，辽宁沈阳 110101；2.中国医科大学，辽宁沈阳 110101；3.辽宁省肿瘤医院大肠外科，辽宁沈阳 110042）

伴有糖尿病的患者，尤其老年患者行外科手术时易出现并发症，现将笔者对老年糖尿病患者施行大肠癌手术的围手术期处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年9月～2010年9月笔者所在医院收治老年大肠癌患者680例，其中伴糖尿病者34例，占5%。其中男27例，女7例，年龄60～82岁，平均71岁。病程：自发病到就诊时间3个月～3年，平均9个月。糖尿病患者中右半结肠癌8例，左半结肠癌11例，直肠癌14例，肛管癌1例。Dukes A期4例、B期12例、C期16例、D期2例。病理类型：腺癌33例，鳞癌1例。伴心脑血管病6例。34例均确诊为2型糖尿病，发现癌肿前已确诊为糖尿病12例，其他均为术前检查时发现。入院时空腹血糖值7.8～9.0mmol/L 9例，9.1～11.1mmol/L 8例，11.2～15.4mmol/L 10例，15.5～20.2mmol/L 3例，尿糖阳性4例。根治性切除28例，其中右半结肠切除8例，左半结肠切除及Dixon 14例，Miles术6例。姑息性切除3例，单纯肠造口1例，Hartmann术1例，短路术1例。

1.2 处理方法

术前3d左右肠道准备禁食，输液时改普通胰岛素静滴，胰岛素与糖的比例以(1～2)u∶(5～7)g为宜，控制血糖在8.3～13.9mmol/L，摸清机体对胰岛素的敏感性和血糖波动范围，根据血糖值调节其用量，确定胰糖比，为术中术后使用胰岛素提供参考。术前1d预防性应用抗生素；血糖未得到良好控制的患者，则暂缓手术。术前全面了解患者心、肝、肾、肺功能、电解质平衡及有否其他并发症，并使血浆白蛋白在35g/L，血红蛋白在90g/L以上。术中监测血糖，通常给予林格氏液和葡萄糖，调整输液速度，普通胰岛素从专有通道滴入，以免影响效价，选择对糖代谢影响小的麻醉药。术后胰岛素用量要较术前用量增大一倍左右，3d后胰岛素用量应逐渐减量至术前水平（1周左右），以防发生低血糖。肠道功能恢复后，应尽早给予糖尿病饮食，停止补糖，输液减量。同时需将静脉滴注的胰岛素改为皮下6h一次，进食后渐改口服降糖药。监测血糖、尿糖，尿糖阴性及（＋）者不用胰岛素，尿糖每增加 一个加号按5个单位普通胰岛素的计量追加，使尿糖低于（++）。

2 结果

围手术期血糖控制满意，无低血糖及酮症酸中毒发生。术后并发症发生3例，其中切口感染1例，肺部感染1例，结肠吻合口瘘1例，均临床治愈。术后无死亡病例。

3 讨论

3.1 手术适应证选择

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，首选治疗仍是手术。老年糖尿病多属于2型糖尿病，心血管及神经系统并发症多且严重，高渗昏迷病死率高，增加了手术危险。这些患者虽心电图正常，但在手术应激状态下血糖进一步升高却可诱发心肌梗死或心衰及脑血管意外。术前仔细检查心脑血管及肝肾功能，以防心脑血管意外及肝肾衰竭。临床观察只要心肺功能可耐受开腹者，术前血糖控制在6.1～10.0mmol/L均可手术。

3.2 围术期处理

老年大肠癌伴糖尿病者应重视术前准备、术中术后管理，重点加强对糖尿病的处理。围术期最理想的结果是将血糖控制在6.1～10.0mmol/L，血糖4.5～14.5mmol/L是围术期“可允许范围”，而3.0～20.0mmol/L是围术期“最大允许范围”，低于或高于此值均具有危险[1]。术中术后最大的危险是低血糖，当血糖低于1.3mmol/L时，死亡率高达100%。对老年患者不宜使用大剂量磺脲类降糖药，慎用双胍类降糖药，防止乳酸性酸中毒。另外，老年患者常服用多种药物，如保泰松、消炎痛等，可增加磺脲类药物（优降糖除外）的降糖作用，心得安由于抑制儿茶芬胺的胰高血糖素的作用可引起低血糖。围术期严密监控血糖变化，及时调整普通胰岛素的用量。通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素，使血糖稳定在13mmol/L以下。

3.3 血糖水平与愈后关系

糖尿病患者免疫功能低下，加之高糖有利于细菌生长，故易发生切口、腹腔、肺及泌尿系等感染。因血管神经病变及纤维母细胞功能变化，肉芽生成减少，易使切口不愈合或裂开及肠道吻合口瘘[2]，控制糖尿病是手术成功的关键，普通胰岛素是防止术中术后高血糖和酮症的有效手段。术前肠道准备禁食输液时确定胰糖比，术后胰岛素用量经临床观察一般要较术前用量增大一倍左右。3d后胰岛素用量应逐渐减量至术前水平（1周左右），以防发生低血糖。此期如果胰岛素用量反而增加，需考虑有严重感染的可能，应仔细查找加以控制[3]。对糖尿病患者进行床边血糖监测，从而更好的控制血糖，术后早期胰岛素管理最安全有效的方式是静脉用药。

3.4 防止并发症

术后心电监护，注意心肺功能。密切观察患者有无低血糖及高渗昏迷的发生。保持腹引管通畅，叩背排痰，早期离床活动。手术后患者处于饥饿状态下，体内的脂肪和蛋白质分解，酮体产生增多，易合并酮症酸中毒。因此术后给予适当的营养支持对患者的恢复非常重要，我们通常给予全胃肠外营养（T P N），按105～126 k J/（k g·d），糖∶脂为（1～2）∶1，热∶氮为630kJ∶1g氮，糖∶RI为4∶1（有的患者可用到2∶1），糖尿病患者术后每日补糖不应少于150g，并补充足量维生素，尤其是维生素C[4]。每日测血糖，根据测定值调整RI的用量，使患者尿糖保持在±～＋＋。在病情允许的情况下尽早过渡到胃肠道营养，同时调整静脉营养及胰岛素用量。监测血生化离子及血气分析，注意纠正水电解质及酸碱失衡，避免以低钾为主的各种水电解质紊乱发生。感染是糖尿病严重并发症之一，术前术后应用抗生素十分重要。笔者研究发现，随着血糖水平的增高，手术并发症及病死率均逐渐上升。糖尿病患者一旦发生吻合口漏，应尽早行结肠造口，以免加重患者的应激状态，使血糖及感染难以控制，导致严重的后果。

[1] 夏穗生.疑难普外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001：124-128.

[2] 曹志新，杨传永.高龄结、直肠癌病人的外科治疗（附90例临床诊治分析）[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）：544-545.

[3] 张文范. 消化系统癌症手术与综合治疗[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：423-426.

[4] 黎介寿.重视营养支持的合理应用[J].中华外科杂志，1995，33（5）：259-260.