康德新 陈志奇 张 磊 刘 威 梁春林 张国利

（大庆油田总医院普外科，黑龙江大庆 163001）

低位直肠癌约占直肠癌总数的70%～75%。直肠全系膜切除是直肠癌根治术中所遵循的原则，上世纪九十年代Jacobs率先在腹腔镜下完成右半结肠切除术后[1]，腹腔镜大肠癌手术已经取得了较大的进展[3]。笔者所在医院2007年2月～2009年8月对25例低位直肠癌患者行经腹腔镜下全结肠系膜切除的Miles手术，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例中，男14例，女11例；年龄41～73岁，平均59岁。肿瘤下缘距齿状线1.0～3.0cm，未累及肠管一周。按Dukes分期，A期9例，B期16例。25例患者术前均行结肠镜检查，证实单发癌，病理类型为腺癌。腹部B超、CT或MRI检查排除肝及腹腔内转移。

1.2 手术方法

气管插管全麻。患者取截石位、头低位。二氧化碳气腹压力设定为12～15mmHg。先于脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查决定是否可以行腹腔镜手术治疗。认为可行腹腔镜手术者，于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔3个。术中严格遵守无瘤术，于肿瘤近端10cm处用纱布条扎肠管，用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，清扫血管周围的脂肪和淋巴结，用钛夹高位离断血管，剪开乙状结肠、直肠外侧腹膜，寻找并保护输尿管，直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙分离，保持直肠系膜的完整性。处理直肠侧韧带时应靠近盆壁锐性分离，保持脏层筋膜光滑面的完整性，沿着骶前间隙及直肠前方的腹会阴筋膜向下游离，至肛提肌平面，完成腹腔镜下游离。腹腔镜下操作也应严格遵守直肠肿瘤切除的TME原则、无瘤术、无菌术等要求。探查腹腔内无明显一场出血、损伤等情况下，于左下腹穿刺孔扩大至3～4cm，拉出乙状结肠，修剪系膜，切断肠管后远端缝闭还纳腹腔。近端确认血供良好，系膜未扭曲，行单腔造瘘，造瘘口一期开放。会阴部操作同常规开腹手术，取出标本后，以温热蒸馏水灌洗腹盆腔，缝合会阴切口，盆腔留置胶管引流，自会阴引出。术毕。

2 结果

本组25例患者手术均获成功。手术时间110～200min，平均125min，术中出血30～190mL，平均80mL；术后1～2d恢复胃肠功能并下床活动，住院4～12d，平均6d。术后病理检查切缘未见癌细胞。送检组织查到淋巴结8～15枚不等，未见转移。25例患者中3例术后出现造瘘口狭窄，但经过扩肛处理，可正常排便，无尿潴留、腹壁疝等并发症出现。

3 讨论

腹腔镜下直肠癌手术因其具有微创、近期疗效好和远期生存率与常规开腹手术相比无明显减低等特点，而受到重视，并得到较迅速的推广和快速的发展[2]。腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：（1）术后恢复快，住院时间短。（2）生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。（3）腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。（4）手术创伤小，术后疼痛轻。（5）术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。

目前一致认为腹腔镜下TME手术在肿瘤切除范围、淋巴结数量等方面与传统手术相比无明显差异[3]，术后肿瘤的复发率、腹部切口（穿刺点）的肿瘤种植率也无明显差异。腹腔镜直肠癌手术时，腹腔镜对小骨盆局部放大效果，为腹腔镜下TME手术提供了良好的手术视野，使解剖层次更清晰，操作更准确，并可从多个方向观察手术区域，手术的照明系统也明显优于开腹手术。

选择合适的病例、熟练的腹腔镜手术技术以及丰富的术后并发症的防治经验是开展腹腔镜下TME手术的先决条件。在腹腔镜直肠癌手术开展早期，一定要严格掌握手术适应证，选择合适的患者。腹腔镜Miles手术在腹腔肠道手术中相对比较简单，在基层医院容易推广，并且该项技术的成熟也必将为今后开展腹腔镜下其他手术提供宝贵经验。

[1]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al. Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J]. Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.

[2] 丁卫星，甄作均，邓建中，等. 腹腔镜直肠全系膜切除术[J]. 中华胃肠外科杂志，2002，5（2）：95-98.

[3]郑民华，蔡景理，陆爱国，等. 腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J]. 外科理论与实践，2003，8（5）：361-364.