包 阳,徐志云,韩 林,陆方林,徐激斌,邹良建

(1.江苏省扬州市第一人民医院心胸外科,江苏扬州,225009;2.第二军医大学附属长海医院胸心外科,上海,200433)

先天性心脏病合并二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣病变处理是否得当,直接影响合并畸形的手术矫治效果。上海长海医院胸心外科1993年3月～2009年6月应用二尖瓣成形术治疗先天性心脏病合并的二尖瓣关闭不全147例,现对瓣膜成形术及其疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共147例,其中男 70例,女77例,年龄9个月～65岁,平均(25.3±15.8)岁,<12岁43例;多有程度不等的心慌、气短及心尖部收缩期杂音;伴房颤21例 ;心胸比率0.56～0.70,平均(0.64±0.04);术前超声心动图检查二尖瓣瞬时反流量为3.0～40.0 mL,平均(8.4±6.6)mL,其中3.0～5.0 mL 9例,5.1～10.0 mL 90例,>10.0 mL 48例;射血分数(EF)36.8%～86.0%,平均(64.0±9.4)%;左室短轴缩短率(FS)17.5%～60.0%,平均(35.1±7.0)%;心功能Ⅰ级4例,Ⅱ级56例,Ⅲ级74例,Ⅳ级13例。

1.2 病变类型及病理改变

单纯性关闭不全6例(4.1%),合并其他心脏畸形141例(95.9%),合并畸形有:继发孔型房间隔缺损51例次,室间隔缺损33例次,部分房室通道46例次,动脉导管未闭16例次,矫正型大动脉转位1例次,左室流出道狭窄1例次,右室流出道狭窄5例次,单心房1例次,三尖瓣闭锁1例次,肺动脉狭窄1例次,主动脉瓣下隔膜1例次,法洛四联症根治术后室缺残余漏1例次。二尖瓣装置病理改变见表1,同时有2种及2种以上改变者26例(17.7%)。

表1 二尖瓣装置病理改变(例次)

1.3 手术方法

所有患者均在全麻浅低温体外循环下手术,冷血停搏液灌注行心肌保护。体外循环时间(28～331)min,平均(92.3±41.3)min,升主动脉阻断时间9～189 min,平均(53.1±26.6)min。成型方法:瓣裂修补59例次,前瓣叶三角形切除12例次,后瓣叶矩形切除9例次,双孔成形术7例次,腱索缩短 7例次,人工腱索 8例次,交界折叠术65例次,瓣环环缩14例次,人工环成形5例次(硬质环4例,软质环1例),同时运用2种以上成形技术者39例(26.5%)。合并其他畸形者同期行畸形矫治。

2 结 果

手术早期死亡6例(早期死亡率4.1%):4例死于多器官功能障碍综合征(MODS),2例死于心功能衰竭。1例术后即有肾衰竭,7个月后死亡。死亡病例均合并有其他心脏畸形,其中合并室缺和房缺1例,矫正型大动脉转位1例,法洛氏四联症2例,三尖瓣闭锁并肺动脉瓣狭窄1例,部分房室通道1例,室缺并主动脉瓣下隔膜1例。手术并发症11例(7.5%):出血再次开胸止血4例,大量胸腔积液2例,Ⅲ度房室传导阻滞1例,切口延迟愈合2例,右侧肺炎1例,室缺修补后残余漏再手术1例。手术后两周复查超声心动图,二尖瓣瞬时反流量0～5 mL,平均(1.17±1.10)mL,其中0～1 mL 55例,1.1～3.0 mL 87例,3.1～5 mL 5例。随访115例,随访时间0.5～16.2年,平均(5.6±0.6)年。术后心功能都有不同程度改善。2例因二尖瓣反流再发分别于术后半年和1年行二尖瓣机械瓣置换术。

3 讨 论

多数先天性二尖瓣关闭不全病例合并于其他先天性畸形,其中部分病例二尖瓣本身有病变,但多数病例是由于合并畸形所引起的血流动力学改变而致左室扩大、二尖瓣相对性关闭不全。手术治疗首选二尖瓣成形术,不能修复者才考虑瓣膜置换术[1]。对于合并畸形的二尖瓣关闭不全,尤其是伴肺动脉高压者,手术应持积极态度;对单纯二尖瓣关闭不全,则根据反流程度决定是否手术[2]。

二尖瓣成形术的效果,除了与二尖瓣病变的病理类型及程度有关外,更与术者的术式选择、手术经验和技巧有关。应根据二尖瓣病变的情况选择相应的术式,如瓣叶裂可进行缝合修补,瓣叶孔洞可行自体心包补片修补,腱索延长致瓣叶脱垂者可行腱索缩短术,腱索断裂者行人工腱索、腱索转移术等,后瓣脱垂可行瓣叶矩形切除术等,瓣环扩大者根据情况行交界折叠术、各种瓣环环缩术或人工环成形术,对复杂的二尖瓣病变常需要同时采用多种修复方法。成型术中前瓣叶及其瓣下结构的修复和后瓣环的环缩十分重要。二尖瓣前瓣脱垂成形手术的难度相对较大,腱索断裂致脱垂者根据病变可行瓣叶三角形切除、腱索转移、人工腱索或“双孔成型术”等。应注意前瓣叶三角形切除减少了瓣叶的面积而影响手术效果,目前已多被后瓣腱索转移等术式替代,本院仅用于同时有前瓣叶冗多者,且切除深度不超过瓣叶边缘与瓣环距离的1/3,手术效果满意。对婴幼儿腱索延长所致的前瓣脱垂,有作者认为腱索缩短术后易发生腱索断裂和再延长,也倾向于选择后瓣腱索转移术[3]。二尖瓣瓣环环缩是小儿二尖瓣成形的常用方法,小儿二尖瓣解剖特点决定了环缩法有其特殊性。环缩后的瓣口大小应严格按体表面积计算的二尖瓣口参考值决定,太小致晚期二尖瓣狭窄,太大则达不到成形效果。后瓣瓣环环缩不要超过瓣环的2/3,小儿也可行分段环缩,以防将来瓣环狭窄[3-4]。需人工环成形者应尽量采用软质环,本组5例人工环成形者均为成人,其中有2例术后再次手术行二尖瓣置换术。而小儿瓣环扩大者均行瓣环环缩或交界折叠术缩小瓣环,随访5年以上,无再手术,近期效果满意。

术中成形效果的检测方法包括左心室注水法、术中食管超声检测(TEE)和术中胸内多普勒血流影像检查等,其中左心室注水法简单易行被较多学者采用。而术中TEE的结果较准确可靠,与术后TEE的复测结果高度一致,并可作为判断术后是否可能有二尖瓣反流再发的依据[5],但须在脱离体外循环后,恢复正常的心收缩功能时方为有效。经水囊心外膜超声心动图检查,有不需要特殊探头,不受年龄及体质量限制、切面较多等优点[6]。有报道采用心脏跳动下直视观察的方法评价二尖瓣成形的效果[7]。本组术中有103例行TEE检查,有2例显示有中度反流,改进成形技术后复查效果满意。小儿术中无法行TEE者,主要依据左心室注水试验判断成形效果。全部病例出院前均复查经胸超声心动图,经Wilcoxon符号秩检验统计分析,手术后瞬时反流量显著低于术前。

二尖瓣成形术总的手术死亡率为3.5%,再手术率约3%或更高[8-9]。本组早期死亡率为4.1%,死亡与手术年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间及合并畸形有关,而在有无房颤、心胸比大小及心功能分级上,死亡组与生存组的差别无统计学意义。这些死亡病例分别合并有部分房室通道、三尖瓣闭锁、矫正型大动脉转位等心脏畸形,无1例为单纯性二尖瓣关闭不全病例。再手术2例(1.4%),首次手术均为Carpentier环成形术,因再发反流分别于术后半年和1年作了二尖瓣机械瓣置换术,反流原因1例为缝环线撕脱,1例为人工环下压后瓣叶致关闭不全。本组再手术率低可能与成人病例较多及部分病例随访时间短有关。

总之,二尖瓣成形术治疗先天性心脏病合并的二尖瓣关闭不全近、中期疗效满意,对提高合并畸形的矫正效果有重要意义。

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