董娜 刘佳 刘旭阳

近年来，临床上恶性肿瘤合并糖尿病实施化疗患者日渐增多，治疗中出现血糖波动，多数患者血糖增高不易控制，使糖尿病急性并发症的风险显著增加，为确保此类患者化疗的顺利进行，我们对恶性肿瘤血糖高不易控制的患者应用胰岛素泵控制血糖进行临床观察，并根据患者实际情况及特殊影响因素进行了分析，并实施针对性的护理干预，收到满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年8月至2010年8月我院收治的恶性肿瘤合并糖尿病进行化疗的患者65例，患者被随机分为:治疗组32例，男17例，女15例;年龄24～80岁，平均年龄(66±8)岁;对照组33例，男20例，女13例;年龄32～79岁，平均年龄(67±8)。2组年龄、性别比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。糖尿病诊断均符合WHO 2型糖尿病诊断标准，其中肺癌28例，胃肠癌20例，胰腺癌10例，乳腺癌7例。实施化疗过程中血糖出现明显升高24例，血糖波动明显18例，血糖化疗前后变化不明显8例，低血糖1例。出现酮症酸中毒1例，经过胰岛素泵强化治疗与护理干预，患者血糖均维持平稳并顺利完成化疗疗程。

1.2 方法 对照组采用诺和锐和诺和灵N于三餐前及睡前皮下注射。治疗组采用美敦利712型胰岛素泵持续皮下泵入胰岛素，笔芯采用诺和锐，根据血糖调整基础率及餐前追加剂量。2组患者均应用同一品牌血糖仪检测空腹、三餐前后、睡前、凌晨3点血糖。末梢血糖低于3.9 mmol/L为低血糖。

1.3 观察指标 观察2组到达预期血糖值所用时间(血糖达标时间)、胰岛素用量、低血糖发生次数等。

1.4 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均能有效控制血糖，治疗组所需达标时间、胰岛素量和低血糖发生次数明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

治疗组低血糖发生率及胰岛素使用量明显少于对照组，因为胰岛素泵完全地模拟正常胰岛B细胞的基础率的分泌，泵内每小时可调的多种基础率输注方式可满足不同糖尿病患者对不同基础量的需要。通过输入基础量来维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用，通过餐前输入追加量控制餐后高血糖，且餐前剂量显著减少，降低了全天的高胰岛素血症及餐后低血糖发生次数［1］。更有利于提高患者的生活质量，恢复胰岛B细胞功能和改善胰岛素抵抗状态。

表1 2组相关指标比较

表1 2组相关指标比较

组别 空腹血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)餐后2 h血糖(mmol/L)胰岛素用量(U)血糖达标时间(d)低血糖发生情况(例、次)6.8±0.1 6.9±1.7 7.4±2.5 38±6 6±3 0.6±0.3对照组(n=32)6.4±0.5 6.5±0.8 7.1±1.7 44±11 11±5 1.4±0.7 P值治疗组(n=33)＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3.1 糖尿病合并恶性肿瘤化疗期间血糖异常的特殊因素

3.1.1 发病原因相关性:恶性肿瘤与糖尿病诱发因素有以下诸多相关性:①恶性肿瘤与糖尿病发病均有一定遗传基础;②恶性肿瘤与糖尿病在细胞、体液免疫患改变方面有共同点;③微量元素的作用［2］;④与血管内皮生长因子有关;⑤内皮素的作用;⑥原发性或转移到胰腺的恶性肿瘤破坏胰岛B细胞，可继发糖尿病;⑦肥胖分别为子宫内膜癌、糖尿病的好发因素;⑧长期高糖血症可致自主神经病变，胃肠道肿瘤发病率升高［3］。

3.1.2 内分泌激素的相关性:肿瘤异位激素分泌及肿瘤细胞的转化均可导致血糖升高［2］。

3.1.3 治疗的相关性:大多数化疗药对包括胰腺在内的正常组织有很大的损伤作用，造成胰岛素分泌减少，加重糖尿病的代谢紊乱，国内有报道甲氨蝶呤会引起突发性糖尿病，阿糖胞苷使部分患者发生胰腺炎，顺铂对少数患者有胰腺毒性，可诱发糖尿病;植物类抗肿瘤药如长春碱类和紫杉类在治疗肿瘤的同时也可抑制胰岛素颗粒的排泌与释放，引起血糖升高;采用环磷酰胺、甲氨蝶呤、柔红霉素维持化疗时，1%发生糖尿病［3］。

3.2 护理干预措施

3.2.1 加强糖尿病教育，合理平衡膳食:化疗期间应加强患者糖尿病知识的教育，根据不同的个体差异重新分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例，尽可能提供具有降血糖和抗癌作用的蔬菜，以维持患者营养代谢需要，确保化疗期间营养素的供应。

3.2.2 密切监测并有效控制血糖:化疗期间分别于三餐前、三餐后2 h和临睡前监测患者血糖，对年老、并发症多、化疗反应重者根据具体情况随时增加监测次数。

3.2.3 化疗及用药护理:化疗过程前、中、后注意胰腺功能的监测，肝功能异常须保肝治疗者避免应用高渗葡萄糖液，水化液中适量加入胰岛素以保护胰腺功能，适当控制化疗时糖皮质激素的用量，胃肠道反应严重者注意观察呕吐物性状，合理使用镇吐剂，鼓励进食并适当补液;化疗药物尽可能用0.9%氯化钠溶液稀释，必须用葡萄糖液稀释时，加用适量胰岛素以抵消相应葡萄糖量;静脉给予氨基酸、脂肪乳等支持治疗时注意及时调整胰岛素泵基础用量和餐前追加剂量。为防止低血糖发生，胰岛素泵内使用超短效胰岛素类似物效果好且安全。

3.2.4 心理护理:重视与患者及家属的沟通，关心同情患者，共同分析病情及治疗的意义，尽量满足其合理要求，耐心疏导，消除不良情绪，建立良好的护患关系，帮助其克服心理障碍。

1 张海鹰.应用胰岛素泵治疗2型糖尿病的临床观察.实用临床医学，2009，10:28-29.

2 董双菊，张崇海.恶性肿瘤与糖尿病的关系.肿瘤防治杂志，2000，7:553.

3 刘秀英，承瑛.恶性肿瘤合并糖尿病13例临终护理.齐鲁护理杂志，2009，15:109-110.