王军 李华光 王燕波 杨新明

闭合复位绞锁髓内钉固定技术具有手术损伤小、出血少、固定可靠、符合骨折愈合的生物学要求、愈合率高、感染率低等优点，已成为治疗股骨干骨折的首选方法，但术中对位、对线较困难，术后有近20%的 ＞15°的旋转畸形出现率［1－3］，因此术中对远端旋转对线的判断至关重要。本文通过对两种C形臂影像技术在术中应用的比较以期达到这一目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007至2010年在我院行单侧股骨干骨折闭合复位绞锁髓内针固定术患者54例，男32例，女22例;年龄19～54岁，平均年龄32.1岁。伤前无髋、膝关节炎及股骨、胫骨畸形。根据骨折AO分型分为B型及C型，其中B型41例，C型13例。所有患者均采用顺行髓内针置入法，在牵引手术床上完成。采用NH角参考组31例，采用股骨小粗隆形态参考组23例。

1.2 C形臂影像评估方法 影像评估采用健侧与术侧股骨头－颈轴线与水平台面的夹角(NH角)对比［4］和股骨小粗隆形态对比［5］两种方法。两种方法对股骨远端影像评估方法相同，首先将健侧下肢置于伸直位，股骨远近端处于同一水平高度。C形臂侧位观察股骨后髁形态，旋转股骨远端使股骨内、后髁后缘完全重叠，并使后髁连线与水平面平行，保持此位置无任何移动。将C形臂移至股骨近端。(1)采用股骨NH角对比法时，C形臂机移至股骨近端X射线方向与水平面平行，与股骨干长轴呈30°～60°夹角(手术侧可允许的观察角度)观察包括股骨头、股骨颈及股骨近端的侧位影像。监视器图像上测量并记录NH角，作为手术侧骨折复位的参考。此角与股骨前倾角高度吻合。(2)股骨小粗隆形态对比:观察股骨远端侧位影像后将C形臂机旋转90°并移至股骨近端，X射线方向与水平面垂直，观察股骨小粗隆的前后位影像。保留影像作为手术侧骨折复位的参考。再次观察股骨后髁连线确认肢体未出现移动。

1.3 手术方法与术中C形臂影像控制 麻醉成功后，患者仰卧位。首先健侧下肢置于伸直中立位，测量记录NH角，或投照并保留健侧股骨小粗隆的前后位图像。健侧下肢固定于屈曲、外展、外旋位。术侧肢体置于骨科牵引手术床上。消毒铺单。牵引下恢复肢体长度。股骨大粗隆顶点向近侧直切口，约5 cm，显露梨状窝。确认髓内针入点，开口。插入髓内导丝，扩髓，顺行插入直径及长度合适的髓内针。使股骨远近端处于同一水平高度。确认股骨内、后髁后缘完全重叠，并使后髁连线与水平面平行，保持此位置无任何移动。C形臂移至股骨近端，测量伤侧NH角。旋转股骨近端使NH角与对侧相等。如NH角(股骨前倾角)较对侧增大，说明骨折远端存在内旋畸形，反之说明骨折远端存在外旋畸形。双侧NH角的差即为旋转畸形的角度。或者观察股骨小粗隆的前后位影像。旋转股骨近端直至小粗隆的前后位影像与先前保留的对侧小粗隆影像重合。如术侧小粗隆影像大于对侧，说明骨折远端存在内旋畸形，反之说明骨折远端存在外旋畸形。再次观察股骨后髁连线确认肢体远端未出现移动。插入远近端锁钉。

1.4 术后股骨旋转畸形的CT评估 术后采用“常用法”测量双侧股骨前倾角。患者仰卧于CT检查台，下肢与躯干长轴平行。垂直于躯干长轴以5 mm层厚扫对骨头中心、股骨头颈、股骨颈基底及股骨髁CT扫描，标记股骨颈中心、股骨颈中心，股骨颈基底中心，三点连线即为股骨颈长轴。测量股骨颈长轴与水平面夹角α。测量股骨髁后连线与水平面夹角β。股骨颈实际前倾角=角α－角β。伤侧与健侧对比，伤侧前倾角增大表明骨折远端内旋，反之说明骨折远端外旋。

2 结果

所有入选患者伤侧前倾角均出现改变，伤侧前倾角(15.7±9.1)°，最大值 36.82°，最小值－ 5.00°，健侧组前倾角为(13.0±8.8)°，最大值32.26°，最小值为－3.40°。与健侧比较最大差异13.4°，出现于股骨小粗隆形态参考组，最小3.2°，出现于NH角参考组，2组旋转角度平均(8.0±2.8)°。外旋22例，内旋32例。NH角参考组与股骨小粗隆形态参考组分别在组内对健侧与伤侧前倾角数值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。NH 角参考组旋转角度为(3.4±2.0)°，股骨小粗隆形态参考组旋转角度为(9.4±6.4)°。见表 1。

表1 术后CT测量股骨旋转角° 例

3 讨论

闭合复位绞锁髓内钉固定技术治疗股骨骨折符合骨折愈合的生物学要求，是微创伤骨折治疗的理想方法之一，具有弯曲力矩小、力学分布均匀、有效对抗旋转等优点。手术操作远离骨折端，最大限度地减少了骨折端医源性血运破坏，利于骨折愈合。术中在扩髓及髓内钉旋入髓腔的过程中容易造成骨折远端的旋转畸形。由于手术中没有直接切开显露骨折端，而是采用闭合复位或间接复位，并且股骨被丰厚的肌肉所覆盖，术中难以发现骨折端的旋转对线不良。虽然在C形臂影像监视下骨折端的成角畸形及侧方移位很容易被发现及纠正，但旋转畸形的判断依然比较困难

股骨干骨折虽然不一定要求完全获得解剖复位，但明显的旋转畸形依然是不能接受的。Jaarsma等［6］检查了76例髓内针治疗的股骨骨折，发现28%的患者存在＞15°的旋转畸形，其中外旋12例，内旋9例，患者均有程度不同的主诉症状。Braten等［7］对110例髓内钉治疗的股骨干骨折采用超声波检查发现，19%的患者(21例)双侧股骨前倾角存在＞15°的差异，其中8例主诉有症状，3例需再次手术矫形;前倾角差异在10°～14°者26例(出现率24%)，其中3例有主诉;双侧前倾角差异最大可达29°，10°以下者无主诉;静力与动力锁钉之间无区别。因此，虽然某些患者可以耐受一定程度的旋转对位不良，但＞15°的旋转畸形可能导致患者出现功能障碍或再次手术矫形，因而术中应尽可能将旋转对位控制在15°以内。

我们希望找到一种简便、易行、可靠、经济的术中评估并纠正股骨远端旋转畸形的技术，但目前尚无被广泛接受认可的方法。术中通过C形臂侧位影像直接获得股骨前倾角比较困难，Braten等［7］提出了NH角(股骨头——颈轴线与水平台面的夹角)的概念。王军等［4］使用裸骨法测量了20具国人股骨前倾角并与C形臂侧位影像获得的NH角进行了比较，结论是二者具有高度的一致性。在其后的临床应用中获得满意效果。该方法在C形臂机的使用及操控方法与Krettek等［5］推荐的前后位股骨小粗隆形态对比法比较相似，因而我们对这两种方法可靠性进行了比较。本组病例之所以选择B型及C型骨折是因为在A型骨折中，通过C形臂侧位及前后位影像中股骨直径、皮质骨厚度的比较或是否存在台阶征，能够较容易地判断出旋转畸形是否存在，有可能对本研究产生较大的主观性干扰，因此筛除了A型骨折。已有研究表明人群中股骨前倾角数值分布广泛(－20°～40°)，15°左右前倾角平均值只能覆盖部分人群［2，5］，但同一个体(无先天畸形或骨、关节炎者)的股骨前倾角不存在侧别的显著性差异［8，9］，因此以健侧股骨前倾角(NH角)或股骨小粗隆形态作为伤侧复位的参考标志是比较准确的。从本次研究结果看，所有入选患者通过术后CT测量，股骨远端旋转对位均控制在15°以内，与健侧前倾角对比无显著性差异，表明这两种方法具有良好的应用价值。与Jaarsma等［6］的研究结果不同的是本组患者出现的内旋比例高于外旋比例，这可能是由于手术操作习惯不同造成的。

虽然两种方法对远端旋转对位的控制是可靠的，但在研究结果中可以看到采用股骨小粗隆形态对比法时，术后CT测量数值具有较高的离散度。这可能是对双侧小粗隆形态的判断上存在着视觉误差所导致。因股骨小粗隆体积比较小，相对较小的形态差异可能意味着远端相对较大的旋转移位，所以单纯的形态对比具有一定的主观性。而以NH角作为参考时是以数值为对比，具有更高的客观性。

1 蒋协远，李晓彤，王满宜，等.股骨干骨折闭合复位髓内针固定术后骨折端的旋转的测量.中华外科杂志，2002，40:55-58.

2 李凌云.闭合复位交锁髓内钉治疗陈旧性股骨干骨折临床研究.河北医药，2010，32:1587-1588.

3 吴多庆.109例股骨干骨折带锁髓内钉内周定术并发症及处理对策.中国基层医药，2010，17:1917-1918.

4 王军，李华.C形臂X射线机对股骨干骨折髓内针内固定术中骨折远端旋转畸形的评估价值.中国组织工程研究与临床康复，2007，11:5357-5360.

5 Krettek C，Miclau T，Grün O，et al.Intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures.Technical note.Injury，1998，29:29-39.

6 Jaarsma RL，Pakvis DF，Verdonschot N，et al.Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures.J Orthop Trauma，2004，18:403-409.

7 Braten M，Tveit K，Junk S，et al.The role of fluoroscopy in avoiding rotational deformity of treated femoral shaft fractures:an anatomical and clinical study.Injury，2000，31:311-315.

8 孙建峰，刘沂，蔡晓松，等.股骨前倾角测量方法的探讨.中国骨伤，2005，18:101-104.

9 林培光，邱雪立.交锁髓内钉内固定术治疗下肢长干骨骨折的并发症防治.中国基层医药，2009，16:1397-1398.