苏敬阳 曹斌 董焕娥 侯勇 郝志鹏

股骨头缺血性坏死(ONFH)是由于多种因素破坏股骨头血供从而导致骨细胞和骨髓细胞死亡的一种病理过程，是骨科常见病和疑难病。中晚期股骨头坏死的治疗一直是困扰骨科医生的难题，髋关节置换的失败率是骨性关节炎的4倍［1］，因此早期药物干预，阻断使用激素导致的ONFH进展，尽量保留自身股骨头，推迟首次关节置换的时间，是骨科医生积极努力的方向［2］，中医辨证论治，认为“肾藏精，精生髓，髓滋养骨”，我们自拟补肾生骨方剂治疗中晚期股骨头坏死(ARCOⅢ、Ⅳ期)患者取得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年8月至2009年12月应用补肾生骨方治疗ARCOⅢ、Ⅳ期58例(89髋)，获得随访52例(79髋)，男37例，女15例;年龄26～65岁，平均年龄49.5岁;双侧27例，单侧25例;病因:激素27例，酒精17例，激素+酒精5例，创伤性2例，特发1例。参照日本骨坏死中心协会提出改良分型的诊断标准［3］和国际骨循环研究会(ARCO)骨坏死的分期标准［4］，建立病例纳入和排除标准。

1.2 治疗方法 对中医辨证符合痰湿阻络证的股骨头坏死患者，给予补肾生骨方口服，黄芪、当归、丹参、牛膝、熟地黄、山茱萸、杜仲、乳香、没药、三七、骨碎补、鹿角胶、血竭、茯苓等组成，具有调理脾肾，活血祛瘀，补肾生髓的功效。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 髋关节功能评价Harris评分系统［5］进行治疗后末次随访临床评价。

1.3.2 影像评价采用ARCO分期。Ⅱ期:X线片散在骨质硬化或囊性变，但股骨头无塌陷，放射性核素和(或)检查阳性，髋臼无改变，Ⅲa期股骨头内可见新月征，但股骨头无塌陷变形，Ⅲb期股骨头塌陷变形。Ⅳ期为骨关节炎期，关节间隙变窄。

1.4 随访方法 随访患者均在治疗后12～24个月内每3个月复查双髋正、蛙位X线片1次，坏死修复稳定后，每6个月或12个月复查X线片1次，随访2年以上。如患者在中药治疗期间接受手术治疗或Harris评分＜50分则随访终止。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验分析治疗前后Harris评分变化，Harris评分组间比较采用方差分析检验，χ2检验分析治疗前后ARCO分期变化，行Kaplan-Meier生存曲线统计股骨头生存率，用Logrank检验比较组间生存率差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 本组58例，6例失访，随访52例(79髋)，塌陷21髋，随访率89.7%。随访时间1.2～4.7年，平均随访时间3.2年。10髋接受手术治疗，生存69髋，生存率87.3%。

2.2 髋关节功能 治疗前平均Harris评分(61±8)分，治疗后平均评分(75±11)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。优23髋，良36髋，可20髋，差0髋，优良率74.7%。见表1。

表1 不同分期治疗前后Harris评分比较分，

表1 不同分期治疗前后Harris评分比较分，

ARCO分期 例(关节数)65±7 84±8 18±4Ⅲb 30(43) 61±7 76±12 18±4Ⅳ8(14) 56±11 65±15 11±7 F值治疗前 治疗后 前后差值Ⅲa 14(22)0.03 0.007 0.1173.642 5.412 2.243 P值

2.3 影像学改变 治疗前Ⅲa期22髋，Ⅲb期43髋，Ⅳ期14髋。Ⅲa中有6髋发展至Ⅲb，3髋发展至Ⅳ期(13.6%);Ⅲb中有19髋发展至Ⅳ期(44.2%)。2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 股骨头坏死的影像学分期变化 例

2.4 髋关节保留情况 本组52例到随访结束时，有6例10髋行手术干预治疗。Kaplan-Meier生存分析显示本组平均生存时间为4.7 年95%，4.1 ～4.9 年，4 年生存率为87.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

对激素性ONFH发病机制相关临床和实验研究，提出多种学说，认为其可能机制为:(1)造成脂肪代谢紊乱、诱导骨髓间充质干细胞成脂分化［6］，骨髓内脂肪细胞增生引起骨内压增高;(2)使血液处于高凝低纤溶状态，股骨头静脉内血栓形成，导致骨内静脉压增高，瘀滞引起动脉血流受损，造成骨细胞缺血、缺氧、坏死［7］;(3)骨质减少，骨质疏松，引起股骨头骨小梁骨折、软骨下骨塌陷，导致ONFH。研究表明，给予六味地黄丸的动物血清中含有促进成骨细胞增殖的因子，可以活化整个骨代谢过程，有效改善骨质疏松症临床症状，显著提高骨折好发部位的骨密度值，并对肝脏脂质代谢紊乱具有明显预防作用［8－10］。通过辨证论治方法，中医从整体出发治疗，对缓解疼痛、改善关节功能有一定的优势，本实验显示通过改良配伍的补肾生骨方能够显著改善激素性股骨头坏死的脂质代谢紊乱，并具有诱导骨髓间质干细胞成骨分化的作用。本组Harris评分由(61±8)分，提高到(75±11)分(P＜0.05)。平均生存时间4.7 年(95%，4.1 ～4.9 年)，4 年生存率为87.3%，且4 年后的生存率趋向平稳。提示补肾生骨方治疗能够改善股骨头血液循环，提高股骨头生存率，延缓股骨头塌陷进程，推迟首次人工关节置换年龄。

股骨头缺血性坏死与修复是同时存在的2个过程，在修复处于一定阶段时，股骨头塌陷即将发生。塌陷的原因，主要是坏死区再血管化不充分，不能使坏死区产生足够血供，修复产生新骨的能力不足。修复能力越强，生物力学变化越明显，塌陷率越高，股骨头塌陷与软骨下骨及松质骨(尤其是软骨下骨)的生物力学特性关系密切［11］。股骨头坏死修复的关键是恢复头内局部的血液供应。保护和改善头内局部微循环，包括微血管的再生和血液黏稠度的降低。活血化瘀中药能明显改善血液流变学状态，降低血液黏稠度。黄芪为补气要药，具有补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿作用，经过合理组方配伍后能够明显地延迟或阻止股骨头坏死早期的病理过程，并能有效地促进股骨头坏死后骨细胞及局部微循环的修复。本结果证实应用补肾生骨方治疗后，血液流变学状态明显改善，新生血管向坏死区长入。血液黏稠度的降低和大量微血管的再生，有效地促进股骨头坏死后骨细胞及局部微循环的修复，为激素性股骨头缺血性坏死提供了良好修复条件。

1 吕厚山主编.现代人工关节外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.565.

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3 Sugano N，Kubo T，Takaoka K，et al.Diagnostic criteria for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head.A multi-center study.J Bone Joint Surg Br，1999，81:590-595.

4 Gardeniers J.Report of the committee of staging and nomenclature.ARCO News，1993.79-82.

5 Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg Am，1969，51:737-755.

6 Cui Q，Wang QJ，Balian G.Steroid-induced adipogenesis in a pluripotential cell line from bone marrow.J Bone Joint Su rg(Am)，1997，79:1054-1063.

7 Glueck CJ，Freirg RA，Sieve L，et al.Enoxaparin prevents progression of stagesⅠandⅡ osteonecrosis of the hip.Clin Orthop Relat Res，2005，435:164-170.

8 孙晖，张宁，李丽静，等.六味地黄丸主要血中移行成分对培养大鼠成骨细胞促增殖作用的研究.中国中药杂志，2008，33:2161-2164.

9 关俭，唐洁凤，郭光荣，等.六味地黄丸对绝经后骨质疏松患者骨密度的干预作用.中国中医药信息杂志，2006，13:70-71.

10 Jiang L，Zhang NX，Mo W，et al.Rehmannia inhibits adipocyte dif-ferentiation and adipogenesis.Biochem Biophys Res Commun，2008，371:185-190.

11 徐小良，王坤正，牒军，等.实验性股骨颈骨折修复过程的生物力学研究.中国矫形外科杂志，2001，8:680-682.