邸叶青 韩振萍 马将

股骨干骨折术后制动易引起患肢肿胀，深静脉血栓，关节粘连等并发症，后期还会造成膝关节功能受限，影响患者日常生活能力，临床上早期规范康复训练和后期膝关节肌力训练对膝关节功能康复至关重要［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2010年9月就诊于石家庄市第一医院康复医学中心的股骨干中下段骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术后的患者50例，年龄45～55岁。随机分为2组，每组25例，其中试验组男14例，女11例;平均年龄(52±7)岁;进行常规康复训练和股四头肌肌力强化训练;对照组男13例，女12例;平均年龄(50±7)岁;进行常规康复训练。一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨折固定期(早期):术后3周内常规康复训练:患肢足趾及踝关节主动屈伸训练，CPM治疗无痛范围的关节活动，局部物理治疗消除肿胀，缓解疼痛等;早期股四头肌等长收缩:直腿下压:仰卧、膝关节伸展位，腘窝下垫毛巾卷，有意识地用股四头肌向近心端牵拉髌骨，同时腘窝向下压床面［2］。

1.2.2 骨折愈合期(后期)

1.2.2.1 骨痂形成期(术后3～10周):常规康复治疗:主动伸屈膝关节训练，物理因子治疗促进血液循环，适当的ADL训练，股四头肌肌力训练:①直抬腿练习:仰卧平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，对侧腿成屈曲位，之后抬起腿，大约抬到脚后跟离床面15 cm。②侧抬腿练习:A.外侧直抬腿:健侧上身稳住身体，健侧腿在下方成稍屈曲位平放在床面上，之后伸直患腿，向上抬起，使双腿分开，大概分开约15～20 cm;B.内侧直抬腿:健侧上身稳住身体，健侧脚踩在患腿腘窝下，帮助支撑和保持身体的稳定。之后伸直患腿，向上抬起到脚离开床面约10 cm［3］。

1.2.2.2 骨痂成熟期(术后0周 ～1年):常规康复训练:主动屈伸膝关节，关节功能牵引治疗关节僵硬，肌力训练，物理治疗软化疤痕，松解粘连，作业疗法恢复ADL。股四头肌强化训练:康复训练重点在于进行股四头肌的肌力训练，尤其是耐力的训练。本研究中运用股四头肌训练椅进行肌力训练。患者坐在座椅上，调整主轴与膝关节轴线一致，调整足挂的位置与小腿的长度相适应，根据所需阻力大小调整重锤的位置、重量以及运动杆、抵抗杆之间的夹角。然后，用小腿的前面分别驱动两侧运动杆，克服重锤阻力，可以进行股四头肌的抗阻力主动运动。设定夹角90度股四头肌等张收缩加强股直肌训练;60度加强股外侧肌训练;0～15度主要加强股四头肌内侧头的训练并在15度时做等张收缩。每日运动量以患者感到疲劳为止［4，5］。

1.3 疗效评定

1.3.1 评定体位:俯卧或仰卧坐在椅子边缘，下肢伸展;屈曲角度测定:小腿向臀部方向的运动;从伸直0°位向屈曲位的运动。

1.3.2 测量仪器及用法:通用量角器或方盘量角器。轴心:股骨外侧髁;固定臂:与股骨纵轴一致;移动臂:与胫骨纵轴一致。

1.3.3 功能评定:分别在3周、10周，6月时对患者膝关节屈曲活动度进行测量，每次由同一治疗师进行评定。康复介入6个月时对膝关节功能进行评定:关节活动范围110～125度为优;90～100度为良;60～89度为可;60度以下为差［6］。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者膝关节屈曲活动度比较 患者经过3周的早期康复训练后，膝关节活动度恢复均可，达到了预期康复目标;在经过骨痂形成期的康复训练后，试验组和对照组膝关节屈曲活动度较3周时均有显著增加(P＜0.01)，但差异无统计学意义(P＞0.05);6个月时试验组膝关节屈曲活动度较前差异有统计学意义(P＜0.01)，而对照组较前差异无统计学意义(P＞0.05)，6个月时2组膝关节屈曲活动度差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者膝关节屈曲活动度比较 n=25，度，

表1 2组患者膝关节屈曲活动度比较 n=25，度，

注:与3周比较，*P＜0.01;与6个月比较，#P＜0.01;与对照组比较，△P＜0.05

个月试验组 81±5 102±8# 125±9组别 3周 10周 6△105±14对照组 81±9 102±13*

2.2 2组6个月时膝关节功能比较 6个月时，试验组优良率达100%高于对照组的84%，2组膝关节功能比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组6个月时膝关节功能比较 n=25，例(%)

3 讨论

3.1 早期介入康复治疗有助于改善膝关节活动度 早期制动使关节周围的组织如关节囊、关节韧带和疏松结缔组织缺乏必要的被动牵张，可逐渐缩短，其内部纤维结缔组织萎缩，韧带附着点骨质吸收使韧带抗张力度下降，关节内外存在广泛而致密的瘢痕粘连，致使关节活动受限。为了预防股骨干骨折后并发症，在治愈骨折的同时使患肢获得良好的功能，康复训练无疑是有效方法［6］。康复训练应遵循早期康复训练可预防制动引起的膝关节僵直，因此，肢体的固定和训练要同步进行;近年来各专业康复研究证实早期康复效果明显优于后期，且越早越好。早期股四头肌等长收缩可促进关节周围的静脉及淋巴回流，减轻水肿，促使关节内滑液分泌和循环，防止粘连及关节软骨退变［7］;通过对髌骨的推动和挤压，可使关节活动度明显改善;术后CPM机早期康复训练包括主动的活动，可减少关节积液，降低关节腔内压力，缓解关节损伤和术后疼痛，并能预防和治疗关节挛缩，恢复滑膜的运动功能，加速术后关节功能的恢复［8］。本研究结果表明，2组经过3周常规康复训练后，膝关节屈曲活动度较术后均有一定程度的增加，提示股骨干骨折术后早期给予康复治疗是膝关节功能恢复的有力保障。

3.2 后期股四头肌强化肌力训练对维持膝关节活动度有益 康复训练前期股四头肌的有效收缩运动是后期膝关节主动运动和被动运动的基础，股四头肌等长收缩练习是保持股四头肌活力，防止局部粘连与僵硬的有效措施，在实施训练过程中必须强调收缩的时限，有效收缩应达到6 s以上［9，10］。本研究中试验组6个月时膝关节屈曲活动度有明显改善，正是由于利用股四头肌训练椅针对性强化训练股四头肌的耐力，研究表明:持续性抗阻训练有助于增加肌肉力量，而骨折后期关节活动度的增加和维持是需要肌力来支持的。进一步提示康复医师和治疗师在为股骨干骨折术后患者制定康复计划时应该注重后期股四头肌肌力的训练，特别是针对股四头肌每块肌肉的耐力训练。

股骨干骨折术后早期康复训练能够改善膝关节活动度，预防关节粘连、僵硬、挛缩畸形，而后期康复针对性股四头肌肌力训练对增加和维持膝关节活动度更有益。

1 何晓真，张进川主编.实用骨科护理学.第1版.郑州:河南医科大学出版社，1999.101.

2 贾勤，朱红英，张晓英.48例人工全膝关节置换术患者的康复训练.中华护理杂志，2005，40:161-162.

3 温冬兰，孙晓岚，谢永春，等.全膝关节表面置换术治疗21例屈膝畸形关节病患者的术后康复护理.中华护理杂志，2005，40:176-178.

4 陆延仁主编.骨科康复学.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.624-626.

5 Dalury DF，Jirane KW，Pierson J，et al.T long-term outcome of total knee patients with moderate loss motion.J Knee Surg，2003，16:215.

6 董纪元，卢世璧，王继芳.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直.中华骨科杂志，1997，17:676.

7 Marks R.Quadriceps strength training for osteoarthritis of the knee:A literature review and analysis.Physiotherapy，1993，79:13.

8 王道新.下肢关节被动活动仪(CPM)设计及临床应用.江苏医药，1994，2:252-253.

9 李小寒，尚少梅主编.基础护理学.第4版.北京:人民卫生出版社，2006.78.

10 Gerich T，Bosch U，Schmidt E，et al.Knee joint prosthesis implantation after fractures of the head of the tibia.Tntermediate term results of a cohort analysis.Unfallchiturg，2001，104:414.