樊仁红 张春华 江苏省原子医学研究所附属江原医院内分泌科,江苏省无锡市 214102

Graves病(GD)是常见的甲状腺疾病,无痛性甲状腺炎(PT)近年来逐渐被临床重视,但PT多以甲状腺毒症为最初表现,且无甲状腺部位疼痛,与GD有重叠临床表现,故经常发生两者的误诊、误治,尤其对既往有GD病史,之后再发生PT者更易误诊。本文分析和总结了2006年1月-2010年10月我院收治的20例GD后发生PT的病例,以提高对该疾病的认识和重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象及入选标准:2006年1月-2010年10月在本院门诊及住院患者 20例,男 5例,女15例,年龄28～56岁,既往均有GD病史,使用抗甲状腺药物(ATD)治疗(其中他巴唑17例,丙基硫氧嘧啶 3例),规律服药治疗2～3年,停药时甲状腺功能及促甲状腺激素受体抗体(T RAb)均正常。停药时间最短为1年,最长为6年,女性患者均无1年内怀孕、流产、分娩史,排除产后甲状腺炎。此次起病再次表现为不同程度的甲状腺毒症:怕热、多汗、乏力、食欲亢进、体重减轻、便次增加、心慌、心动过速等高代谢症状,其中1例因月经不调就诊,1例因颈部不适就诊,起病均较急。所有患者游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)均高于正常,促甲状腺激素(TSH)均低于正常,根据24h甲状腺吸碘率(RAIU)、甲状腺细针穿刺、TRAb等结果确诊为PT,PT诊断标准参照《中国甲状腺疾病诊治指南》[1],并须排除亚急性甲状腺炎时不规范用药致疼痛缓解、使用胺碘酮等所致碘甲亢等。

1.2 方法 德国拜耳公司ACS:180全自动化学发光测定仪检测 FT3、FT4、TSH。德国 Medipan公司 Medizym TRA96药盒酶联免疫吸附法检测抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、TRAb。使用中国科技大学中佳公司的甲状腺功能检测仪进行摄碘率测量,彩色B超荷兰飞利浦飞凡影像机测甲状腺左、右上动脉的最高流速,取平均值。

1.3 观察指标 除甲亢的临床表现外,客观指标为FT3(正常值2.8～7.10pmol/L),FT4(正常值 11.4～23.17pmol/L),TSH(正常值0.35～5.50mIU/L),TPOAb(正常值0.00～34.00IU/ml),T RAb(正常值 0～1.75IU/L),24h摄碘率(正常值10.0%～45.0%),甲状腺彩色B超示甲状腺上动脉的最高流速(cm/s)。

1.4 统计学处理 用SPSS16.0软件进行统计学处理,数据用均数±标准差()表示,2次起病(GD、PT)数据比较用配对t检验。

2 结果

患者前后2次起病时 FT3、FT4、TRAb、24h摄碘率、甲状腺彩色B超所测甲状腺上动脉的最高流速均有统计学意义(P＜0.01),其中FT3在GD时是 PT的 2.5倍,FT4为1.8倍,TRAb为10倍,24h摄碘率为12倍,甲状腺彩色B超所测甲状腺上动脉的最高流速为1.9倍;TSH、T POAb差异无统计学意义(P＞0.05),具体结果见表1。

表1 20例甲状腺毒症患者 2次起病(GD、PT)客观指标检测结果()

表1 20例甲状腺毒症患者 2次起病(GD、PT)客观指标检测结果()

2次起病的诊断 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/ml)24h摄碘率(%) 甲状腺彩色B超甲状腺上动脉血流速度(cm/s)GD 23.10±8.06 59.07±20.39 0.01±0.01 10.03±5.68 274.09±202.70 76.66±8.63 98.05±6.65 PT 9.23±1.90 32.59±8.80 0.11±0.33 1.00±0.66 253.04±207.15 5.97±3.66 49.30±3.63 t 8.10 5.86 -1.42 6.85 0.97 38.08 33.40 P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

PT是甲状腺炎的一种特殊类型,为自限性甲状腺功能亢进症及甲状腺的淋巴细胞浸润,在甲状腺毒症中此病患病率1%～23%,任何年龄均可发病,以30～50岁居多,男女之比1∶(2～15)[1],本组资料与此相符。Graves病与PT是临床上比较容易混淆的甲状腺疾病,两者先后发生于同一例患者已有报道,有资料显示[2]GD经ATD治疗后的复发率为30%～50%,但有37.5%可发生PT和产后甲状腺炎,应引起临床医师重视。

PT发病原因尚不明确,可能与感染、甲状腺免疫状态、环境因素、高碘负荷和用药有关[3]。GD之后发生PT的机制不明,考虑均属于自身免疫性疾病,其共同的病理生理基础是自身免疫反应引起的甲状腺结构和(或)功能的异常。GD患者本身有自身免疫异常,属于基因易感个体,在各种不利条件下致自身免疫过程恶化,免疫功能紊乱,出现一过性自身免疫性甲状腺炎,即发生PT。王社教等[4]观察认为部分病例由GD应用抗甲状腺药物治疗后演变,本组患者既往均有使用抗甲状腺药物治疗史。

PT甲亢持续时间短,通常＜3个月,甲亢程度通常为轻、中度,彩超提示甲状腺内血流流速正常,可自行缓解,与GD有明显差别,本组患者在PT时FT3、FT4、甲状腺上动脉最高流速均明显低于GD。甲状腺激素的检测只能对初诊患者的甲状腺功能状态进行区分,而131I摄取率的测定及甲状腺自身抗体测定(TRAb)的检测则更有助于鉴别诊断。131I摄碘率升高伴有高峰提前,应考虑GD,GD患者即便已服用ATD治疗数天或摄食含碘食物,可导致摄碘率降低,但不会达到PT的超低水平;131I摄碘率低,24h＜6%为PT,故检查131I摄取率可很好地将二者区别。T RAb也可将二者区分,在未治疗的 GD中T RAb阳性率＞95%[5],其对 GD的诊断特异性较高,GD患者TRAb在A TD治疗后可逐渐下降至转阴,停药后复发T RAb可再次升高,出现甲状腺毒症时T RAb阴性则认为非GD,应考虑其他原因引起的甲亢。Izumi等研究观察了26例经 ATD治疗的GD患者,发现87.5%的复发者TRAb阳性;而在GD缓解后因PT致甲状腺毒症的患者中有91.7%的TRAb为阴性,且GD患者的TRAb滴度远高于 PT患者。本研究结果示发生GD时TRAb阳性为100%,GD后发生 PT时 T RAb阳性率为20%,且均为低水平升高(1.80～2.26IU/L),初诊后 3个月复查示正常。

PT是自限性疾病,不用抗甲状腺药物及糖皮质激素,禁忌手术和131I治疗,可复发及有潜在甲减的可能,需每年复查甲状腺功能。

[1] 《中国甲状腺疾病诊治指南》编委会.甲状腺炎〔J〕.中国甲状腺疾病诊治指南,2008,47(9):47-59.

[2] Sinclair D.Clinical and laboratory aspects of thyroid autoantibodies〔J〕.Ann Clin Biochem,2006,43(Pt3):173-183.

[3] 孟召伟,张桂芝,谭建.无痛性甲状腺炎1例报道〔J〕.天津医科大学学报,2006,12(3):456-457.

[4] 王社教,郑向红,宋厂义,等.摄碘率与甲状腺显像对无痛性甲状腺炎的诊断价值〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(12):895-897.

[5] 宋武战,池君,汪静.促甲状腺激素受体抗体(T RAb)测定的临床价值〔J〕.放射免疫学杂志,2007,20(5):399.