黄丽琼 李春华

广东省惠州市第三人民医院 516001

先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,CH)是胚胎期和出生前后甲状腺轴的发生、发育和功能代谢异常,引起甲状腺功能减退,进而导致大脑和体格发育障碍[1]。CH患儿在出生2个月内无明显临床症状,当症状明显时婴儿的智力发育等已受到损伤,故左旋甲状腺素替代治疗极为重要。本文对80例CH患儿使用不同起始剂量的左旋甲状腺素钠(LT4,德国默克公司产)替代治疗和追踪观察,现将其对智力和生长发育情况及影响因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组CH 患儿80例,为2002年6月-2009年12月新生儿筛查确诊的永久性甲低,其中男21例,女59例,开始治疗年龄 13～59d,以上患儿均无其他遗传代谢及内分泌疾病,随访至4岁。病因分别为特发甲状腺疾病,或甲状腺机能缺失或甲状腺本身病变。

1.2 方法

1.2.1 方法。将LT4起始剂量分为3组,第1组40例患儿为 6.3～8.0μ g/(kg◦d)[平均(6.7±0.6)μ g/(kg◦ d)];第 2组 20例为 8.1～ 10.0μ g/(kg◦d)[平均(9.1±0.6)μ g/(kg◦d)];第 3组20例患儿为10.0～15.0μ g/(kg◦d)[平均(13.4±1.7)μ g/(kg◦d)]。药物剂量根据随访期间临床症状和甲状腺功能改变进行调整。

1.2.2 疗效评价方法。患儿在治疗前及每次随访时测量身高、体重、心率、头围。4岁时智商测定采用儿童小韦氏智力测试(C-WYCSI),可得出语言智商(VIQ)、操作智商(PIQ)、总智商(FIQ)分数和 10项分测验分数。

1.2.3 统计学处理。应用SPSS15.0软件包进行统计学分析。计量资料比较采用方差分析,所测数值均以(±s)表示。

2 结果

2.1 患儿治疗第1个月的甲状腺功能 第1组患儿大多数是本地区前几年刚开始进行新生儿筛查项目时确诊的,因此开始治疗的时间较第2组和第3组晚,使用的LT4的起始剂量也低于第2组和第3组。治疗第1个月后各组患儿血F T3和FT4均达到理想水平,各组比较无显著性差异(P＞0.05)。3组患儿TSH比较第1组＞第2组＞第3组(P＜0.05),第1组和第2组TSH仍高于正常,只有第3组患儿TSH恢复正常(表1)。治疗过程中第2组和第3组血清FT3和FT4水平较高,随诊时发现及时调整LT4剂量,没有发生过量的临床表现,FT3和FT4水平均在正常范围以内。

表1 患儿LT4治疗第1个月的甲状腺功能比较()

表1 患儿LT4治疗第1个月的甲状腺功能比较()

注:*3组患儿 TSH比较,第1组＞第2组＞第3组(P＜0.05),#各组FT3和FT4比较,无显著性差别,P＞0.05。

项目 第1组(n=40)第2组(n=20) 第3组(n=20)TSH(uIU/ml)17.0±12.0 11.2±10.0 2.5±0.9*FT3(pmol/L) 6.2±3.3 6.7±3.2 6.9±3.2#FT4(pmol/L) 16.1±3.3 17.1±3.5 17.6±4.4#

2.2 患儿智力水平情况比较 各组VIQ、PIQ、FIQ测试分数均有显著性差异,第3组＞第2组＞第1组(P＜0.05)。3组在言语知识、领悟、算数、图片概况、图片词汇方面无显著性差别(P＞0.05),但是在操作能力IQ值(动物下蛋、迷津、图片填充、视觉分析和木块图案),第1组却低于其他2组(P＜0.05),见表 2。

表2 患儿LT4治疗4岁时智商比较()

表2 患儿LT4治疗4岁时智商比较()

注:*3组患儿VIQ、PIQ、FIQ比较,第3组＞第2组＞第1组,P＜0.05,#各组测试分数比较,无显著性差别,P＞0.05;Δ操作能力IQ值比较,第1组低于其他2组(P＜0.05)。

C-WYCSI项目 第1组(n=40) 第2组(n=20) 第3组(n=20)知识 7.7±3.2 7.3±2.5 7.9±2.8#图片词汇 9.4±2.7 9.6±2.4 9.6±2.4#算数 8.5±3.2 8.5±2.8 8.7±2.6#图片概况 7.8±3.7 7.5±2.4 7.3±2.8#领悟 7.9±3.1 7.7±3.6 8.1±2.8#动物下蛋 8.9±3.4Δ 13.4±1.3 13.6±1.5图片填充 8.1±2.8Δ 10.6±2.1 10.6±2.1迷津 7.6±3.2Δ 12.2±3.2 12.2±3.2视觉分析 7.3±2.9Δ 11.2±2.3 11.6±2.3木块图案 7.0±2.3Δ 11.3±2.3 11.4±2.5 VIQ 80.2±18.3 91.4±18.4 100.4±12.4*PIQ 82.7±17.9 90.5±17.9 105.5±10.5*FIQ 83.7±16.5 88.7±16.4 102.5±12.5*

2.3 生长发育 所有组别患儿4岁的平均身高之间无明显差异,患儿体形匀称,身高达正常水平[(第1组:(108.1±5.4)cm;第 2组:(107.1±8.4)cm;第3组:(109.1±7.9)cm,P＞0.05]。较高 LT4治疗剂量的患儿没有出现过度生长或体重减轻的现象。

3 讨论

为了减少CH患儿智力和体格发育的影响,替代治疗的开始时间和剂量一直是临床医师关注的问题。理想的LT4治疗剂量并没有统一的确定标准,有学者认为CH患儿LT4初始治疗剂量,因个体对甲状腺激素的需要量差异较大,早期大剂量LT4治疗可保持患儿足够的甲状腺激素水平,有利于促进患儿的智力和生长发育[2]。

本文3组患儿在言语知识能力、图片词汇方面IQ值无显著性差别,但是第1组操作IQ值低于其他2组,主要反映在动物下蛋、迷津、图片填充、视觉分析和木块图案,与Rovet[3]的研究结果相似,提示患儿视觉空间和感知功能较差,显示患儿有不同程度的大脑轻微损伤。因此,为了尽可能的减少损伤程度,必须尽早和足量LT4替代治疗。甲状腺素能够刺激骨化中心发育、软骨骨化,促进长骨骼和牙齿的生长[4]。先天性甲状腺功能减低的患儿,尽管在诊断时身材较小,开始采用每天足够的大剂量LT4的适当治疗后,可以迅速达到正常身高[5]。本文观察到患儿4岁的平均身高无明显差异,患儿体型匀称,身高达正常水平,较高LT4剂量的患儿也没有过度生长或体重减轻的现象。

TSH正常是CH患儿疗效评价的主要指标。本文使用较高起始剂量的第3组CH患儿血清TSH在治疗后第1个月即达到正常,使用起始LT4剂量超过10μ g/(kg◦d),而起始剂量相对低的第1和第2组TSH仍高于正常。

CH患儿治疗过程中,TSH增高,恢复时间长是造成智力发育障碍的主要原因,故早期开始大剂量治疗,使甲功指标迅速恢复正常,更有利于智力发育,可使韦氏儿童智力量表测试的智商达到较好的指标。治疗过程中血清FT3和FT4会有波动,应依据FT3和FT4和TSH及生长发育情况随时调整LT4剂量,一般不会出现过量引起的医源性甲亢的发生[5]。

总之,先天性甲状腺功能减低的患儿应该尽早进行诊断和治疗,给予足量的LT4替代治疗及定期监测,将患儿智力和体格发育的影响尽可能地降低到最小程度,从而达到减少残疾儿童的发生,提高社会人口素质的目的。

[1] Jain V,Agarwal R,Deorari AK,et al.Congenital hypothy roidism〔J〕.Indian J Pediatr,2008,75(4):363-367.

[2] Lafranchi S.Diso rders of the thyroid gland.in:Behrman RE:Nelson's T ex tbook of Pediatrics〔M〕.15th ed.Philadelphia,1999:1698-1703.

[3] Rovet JF.Children with congenital hypothyroidism and their siblings:do they really differ〔J〕 .Pediatrics,2005,115(1):52-57.

[4] 何煦芳,曾婧.肥胖少年儿童血清瘦素和甲状腺素含量及骨龄的研究〔J〕.中国热带医学,2008,8(1):26-27.

[5] 蒋群,韩连书,叶军,等.先天性甲状腺功能减退症患儿甲状腺形态学改变和治疗时机对智力发育的影响〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2007,23(6):498-500.