潘丽华,于兰贞,曹宴宾

在医院改革的不断深化和医疗市场竞争日益激烈的今天,成本核算已成为医院及卫生事业机构管理的一种重要手段和组成部分。护理服务是医疗保健中不可缺少的组成部分。护理成本研究也是医院成本管理的重要组件,是医院经营管理的重要内容。开展病种护理成本研究,以主动适应医药卫生体制改革的整体步伐。通过核算病人住院期间的护理成本,可以清楚地了解医疗单位在护理服务过程中所消耗的物质资源价值和必要的劳动价值,为合理配置人力资源及政府制定合理的护理服务价格提供了理论依据并有助于改进护理管理和运营模式,进而降低医院整体成本,减轻病人经济负担,提高医院的经济效益和社会效益。

1 对象与方法

1.1 对象 按照国际疾病分类方法(The international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision,ICD-10)选取子宫平滑肌肿瘤中常见类型子宫多发性平滑肌瘤(D25.901)作为研究对象,排除合并其他疾病、复合手术、二次手术等情况,选取山东省某三级甲等医院65例子宫肌瘤手术病人,公费1例,参加医疗保险30例,自费34例;年龄27岁～56岁(42.26岁±6.41岁);住院天数 6 d～12 d(8.20 d±1.54 d)。

1.2 研究方法

1.2.1 特尔斐法 目的在于确立该病种护理服务内容体系。以信函形式调查了山东省9所医院36位专家,共进行了2轮调查,专家年龄31岁～53岁(42.6岁±5.4岁);工作年限 22.7年±5.3年;从事管理年限11.5年±7.6年;第一轮专家应答率为94.4%(2位专家脱失),第二轮为100.0%,表明专家对调查内容比较关心;专家权威程度为0.85,专家对各指标评价结果的变异系数介于0～0.16之间,说明问卷调查可信程度及专家们协调系数较高[1]。34位专家学历:本科23人(67.6%),大专11人(32.4%);职称:中级20人(58.8%),高级14人(41.2%);职务:主任9人(26.5%),科护士长 1人(2.9%),护士长 22人(64.7%),护士2人(5.9%)。

1.2.2 现场调查法 工时测定是确定工作量的最基本方法,也是进行护理人力成本测算的基础[2]。为了科学、准确地计算子宫多发性平滑肌瘤住院护理成本,必须对其包含的护理服务项目逐一进行现场工时测定。

1.2.3 类成本比值法 类成本比值法是基于医院在提供医疗服务过程中各种类成本之间存在一定比例关系,作业费、行政管理费、教育研究费等间接成本与该项目的难易程度、所耗费的材料、所需的人力、操作时间、医疗总成本等之间有一定的比例。作业费用按上年度医院实际作业费用占医院实际总成本的比例,取值24%;行政管理费、教育研究费等费用比例按5%核算[3]。

1.2.4 项目成本核算法 是指对某一个或某一组服务项目发生的物化劳动和活劳动的消耗进行归集和核算,即围绕某一服务项目所发生的一切成本进行审核、记录、汇集和分配,并计算其实际成本的过程[4]。

1.2.5 病种成本核算 根据病种标准的护理服务规程,将单病种所应包括的单个医疗护理服务项目的成本累加,即可得到某病种成本[5]。

1.2.6 数理统计法 测算子宫多发性平滑肌瘤实际护理成本并分析其要素构成;研究子宫多发性平滑肌瘤各护理项目的护理工作量并比较护理成本及费用之间的差异,确定实际成本核算方法。数据处理工具运用EXCEL2003中文版和SPSS 12.0统计分析软件。

2 结果

2.1 护理工作量分析 对子宫多发性平滑肌瘤住院病人各护理服务项目所耗工时进行现场测量,得到各护理服务项目的护理总工作量,排名前10位的护理服务项目见表1。

表1 护理项目工作量排名前10位分布情况

2.2 子宫多发性平滑肌瘤各成本要素构成情况 成本要素占总成本比例可以反映成本的构成情况,有利于改进护理管理和运营模式,对提出最佳的治疗护理方案、降低整体成本、合理使用护理资源提供依据。将子宫多发性平滑肌瘤病人住院期间所涉及的人力成本、材料成本、设备折旧与维护、作业费用、行政管理费、教育研究费6方面成本要素在总成本中所占比例进行计算,结果见表2。

表2 子宫多发性平滑肌瘤护理成本要素情况

2.3 实际成本与收费、未收费情况比较 将实际成本与收费、未收费进行比较,结果已收费654.51元,未收费783.08元,实际平均成本1 437.60元。可见实际成本及未收费明显高于已收费。说明政府现行护理收费没有针对病种护理项目进行收费,护理人员高劳务、高付出没有得到重视,价值没有得到体现。

3 讨论

3.1 护理工作量现状分析 从表1可以看出,直接护理时间中,巡视病人花费时间最多;间接护理时间中,护理记录花费时间最多,说明护理人员投入较大的精力进行文字工作。有研究表明,用于直接护理时数的多少充分体现护理是否到位,直接影响护理服务效果[6]。本调查显示,直接护理项目巡视病房在护理工作量中位居第一,这有利于病情观察和及时满足病人需求;同时调查还显示住院病人用药的主要途径是静脉,静脉输液的工作量很大,作为输液的准备工作包括领取液体、摆液体、查对液体和配制液体等诸多间接护理环节,建议加强护理支持系统,增加护理人员的有效护理工时。

护理工作量排名前10位中没有心理护理这一项,心理护理在整个病人住院期间平均时间仅为10 min,说明与其他各项相比,心理护理仍然处于护理工作中的薄弱环节,在如此短的时间内护理人员难以与病人进行良好的沟通,也无法进行有效的心理护理。分析其原因主要有:一方面临床治疗性工作任务相对较大,护理人员数量相对较少,为了完成工作量,护士必须加快速度,缩短每项操作的时间,严重超负荷工作,如果护士不得不完成大量的病人生理上的护理工作,其势必会压缩处理病人心理社会问题的时间或无暇顾及心理护理;另一方面,部分护士缺乏主动性或缺乏心理护理知识,与病人接触的意识薄弱或没有能力认识和解决病人的心理问题。随着新的医学模式的转变,病人的心理社会问题方面的护理已占护理工作不容忽视的一部分,建议护理人员转变护理观念,体现以病人为中心的服务,把满足病人需要作为护理工作首要目标,按护理程序对病人实施全身心的整体护理,满足病人对疾病与治疗护理知识的需求。

3.2 护理成本控制

3.2.1 护理人力资源管理是护理成本控制的重要内容 研究结果显示,人力成本在护理总成本中所占比例最大,为31.37%,表明护理工作高劳务输出这一特点。护理人员是医院最大的工作人员群体,人力资本投入占相当大的比例,且目前护理人力资源严重缺编,因此,合理配置护理人力资源在人力成本控制中起着举足轻重的作用。建议医院管理者分层次合理使用护理人才,落实岗位责任制;改变钟点化的工作模式,灵活排班,改善临床护理人员相对不足的现状;建立良好的人才选拔、培养、考核、晋升制度,充分发挥护理人员的主动性和创造性,有效开发护士人力资源,培养临床护理专家和专科护士,提高人力资源利用的效率和效益;制定系统的、可以量化的绩效考评标准,严格考评,调动护士的工作激情,提高护理人员的整体凝聚力[7],减少护理人员流失,以降低护理人力资源重置成本。

国外研究表明,注册护士投入护理工作的时间多少与护理质量的好坏有关,加大护理工作的投入时间,可以缩短病人的住院时间,降低住院病人泌尿系感染、上消化道出血、肺炎等的发生率[8]。可以看出,护理人员的有效护理工时在提高护理质量、增强护理安全方面发挥着重要的作用。建议完善护理工作支持系统,减少护士的非专业性事务和部分间接护理时间,配备一定数量的护理员,让其从事非专业性的护理工作,如铺床、送检查标本等,以此节约护士的时间,使护士有更多的时间直接服务于病人,真正体现“把时间还给护士,把护士还给病人”,提高护理质量,增强护理安全。

3.2.2 材料成本的科学管理可有效降低护理成本 本研究结果显示,材料成本在护理总成本中占30.78%,在成本构成要素中位居第二,仅次于人力成本。因此,对材料成本的管理也是护理成本管理中的一项重要内容。随着我国整体国民经济的提高及医学科学的发展,近年来大量一次性材料广泛应用于临床各项护理操作中,给护理工作带来了诸多的快捷和方便,加快了护理操作的速度,但是也造成了护理成本的提高。由于护理服务项目较多、低值易耗品品种繁多、使用频率高,耗材较大,因此材料成本的改变对护理项目的总成本、各成本要素的组成比例等均有明显的影响。护理材料成本控制,一方面属于外部的控制因素,可以通过物价的变动、总费用各部分比例的优化等加以控制;另一方面内部应通过节约,降低其消耗,加强物品管理,提高护理技术水平,以避免浪费;引入成本核算意识,灌输成本控制观念,做到人人参与管理,以达到控制浪费、降低成本、提高效益的最终目标。

3.3 实际护理成本与费用的比较分析 通过研究核算,子宫多发性平滑肌瘤病人住院期间实际护理成本为1 437.60元,已收费654.51元,未收费783.08元,成本回收率仅为45.5%。可见护理成本和现行收费之间的差距,未收费约是已收费的1.2倍,护理成本高出实际收费许多,核算成本与现有收费相差悬殊。造成收费与成本差异的原因,一方面客观上由于政府对医疗服务定价的约束;另一方面由于医院的医疗成本核算基础差,影响了医疗服务按成本定价,造成医疗服务收入与成本不成正比。在护理服务过程中,护理人员不仅消耗有形卫生资料和物品,还要有一定的体力劳动和脑力劳动及无形劳动消耗,根据价值规律,这些劳动消耗是有价值的,属于成本的内容[9],但在病人收费上不能全部反映出护理的工作量,护理价格与价值严重背离,护理人员的劳动价值没有得到合理的补偿。可以说护士为病人做得越多,医院越要承担更多的成本。正是成本与收费之间的这种差距,直接影响了医院的经济效益,影响了医院最高管理层对护理工作的正确认识,并在一定程度上挫伤了护理人员的工作积极性。医院管理者从经济角度出发,自然对护理编制严格控制,护理人力较少,有限的护理人力资源主要用于完成处理医嘱和治疗,没有足够时间与精力花在病人身上,因此病人对其所得到的护理质量满意度不高并且基础护理质量的提高幅度和速度难以与护理管理人员的愿望和广大护理人员的努力相一致。

本研究旨在真正描述护理服务过程中劳动耗费发生的实际情况,在医院的经营过程中,按护理服务对象或特定的承担者来归集服务费用,使护理服务的成本反映护理服务的价值,为制定护理收费标准提供依据,使护理成本得到合理的补偿,护理专业得以成为一个收益中心,被全社会所承认,最终可以提高病人满意度和护士的地位,推动护理学科快速发展。

[1]曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999:250-270.

[2]宋雁宾,谷茉莉.护理项目操作时间的测量与分析[J].现代护理,2005,11(1):21-22.

[3]徐南麗.护理活动单项成本分析[J].荣总护理,1985,13(1):94-100.

[4]宋雁宾,陆龙,吴雁鸣.护理服务单项成本核算的研究[J].中华护理杂志,2005,40(3):172-174.

[5]宫克,叶文琴,朱建英.我院颈椎手术围手术期护理成本的研究[J].护理管理杂志,2005,5(12):37-40.

[6]陈秋芳,黎明,李雪球,等.增加直接护理时数的效果观察[J].南方护理学报,2003,10(4):13-15.

[7]屈新云.我国护理人力资源管理现状及发展[J].全科护理,2010,8(2B):448-451.

[8]Needleman J,Buerhaus P,Mattke S,et al.Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals[J].N Engl J Med,2002,346(22):1715-1722.

[9]李红,成静,李红英.浅析成本核算下的护理服务[J].护理研究,2004,18(3B):545.