田 彬,任莲花,左灵芝

近年来,磁共振成像(MRI)技术发展迅速,在临床各系统疾病的应用范围也日益广泛,其增强检查范围也不断扩大。增强MRI可提高正常组织与病变组织的对比度,其高空间分辨率提高了MRI诊断敏感性和特异性[1]。但在临床应用过程中,由于各种原因会发生注射部位不同程度的不良反应。有文献报道,推注生理盐水可提高注射部位耐受性,减少不良反应[2]。但与增强剂剂量、推注速度与冲管剂量、冲管方法有无相关性未做深入探讨。我科对2 200例使用增强造影剂的病人在冲管剂量和冲管方法方面进行观察。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2010年4月—2011年1月在我科行MRI增强扫描的病人2 200例,分为A组、B组。A组均为颅外原单磁共振血管成像(M RA)病人共1 600例,其中男960例,女640例;年龄36岁～83岁,平均 45.3岁;采用 8 NV头颈联合线圈行T ricks多期动态扫描,时间20 s～35 s。B组均为垂体瘤病人共 600例,其中男170例,女430例;年龄 18岁～74岁,平均35.1岁;采用8通道头颈联合线圈行轴位FSET2、冠状位FSET1、T2,增强行多期动态扫描及冠状位T1、T2。使用通用电气1.5 T HDXT核磁共振设备。

1.2 方法

1.2.1 分组及冲管方法 两组病人静脉穿刺部位均选择上肢静脉,评估皮肤及静脉无异常,操作前均做好穿刺部位皮肤消毒准备,严格执行无菌技术和操作规程,常规在上机前使用生理盐水5 mL行静脉穿刺并保留通道,增强剂均选钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA)。A组选择12号静脉输液针,注射增强剂30 mL,注射速度6 mL/s;B组选择7号静脉输液针,注射增强剂7.5 mL,注射速度1 mL/s。两组按单日行MRI增强病人为对照组,双日行M RI增强病人为观察组,再各自分两组,即对照1组,对照2组;观察1组,观察2组。对照1组冲管剂量 10 mL,冲管方法为直接冲管。对照2组冲管剂量10 mL,冲管方法为脉冲式冲管。观察1组冲管剂量20 mL,冲管方法为直接冲管。观察2组冲管剂量20 mL,冲管方法为脉冲式冲管。

1.2.2 观察方法 参照国际医学用语词典系统器官(MedDRA SOCs)分类中的不良反应标准及操作过程中的观察方法边操作边询问病人局部感觉,并触摸注射部位有无异常(因机舱为半封闭式,空间较狭窄,注射增强剂时不能清楚观察注射部位)。扫描完毕退出检查床后,对病人注射局部血管、皮肤观察20 min并进行评估,有问题者随后3 d和1周进行随访。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,应用χ2检验分析。

2 结果

A组显示在大剂量、快速推注增强剂的情况下,冲管剂量大小比较、冲管方式比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1和表2。B组显示在小剂量、慢速推注增强剂的情况下,冲管剂量大小比较、冲管方法比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3和表4。

表1 A组不同剂量直接冲管的局部反应及随访反应比较

表2 A组采用20 mL冲管不同方法的局部反应及随访反应比较

表3 B组不同剂量脉冲式冲管局部反应及随访反应比较

表4 B组10 mL冲管不同方法的局部反应及随访反应比较

3 讨论

Gd-DTPA是一种顺磁性对比剂,其对比增强作用是由钆喷酸二葡甲胺的二-N-甲基葡糖胺盐(DTPA)与钆(Gd)的螯合物介导的,安全性较高,能使质子弛豫时间缩短,有利于显示微小病灶,明显分辨出病灶的范围和性质[3]。由于各疾病信号强度不同,不同检查部位,检查方法不同,则应用剂量也不同,推注速度也不同。如垂体瘤只需5 mL～8 mL即可获得满意图像,MRA所用剂量则为常规剂量的2倍或3倍。我们对2 200例垂体瘤和颅外M RA增强病人进行了统计分析,从表1和表2显示可以看出,在大剂量、快速推注增强剂的情况下,在直接冲管方法时大剂量生理盐水冲管优于小剂量生理盐水冲管。在大剂量冲管下,脉冲式冲管优于直接冲管,使用脉冲式冲管方法推注大剂量生理盐水可提高注射部位耐受性,减少不良反应。而表3和表4则显示在小剂量、慢速推注增强剂的情况下,冲管方法和冲管剂量大小差异无统计学意义。

输入高渗溶液或刺激性药物引起血管壁的化学刺激是诱发静脉炎性反应的重要原因。研究建议,使用留置针输入此类药物后应静脉输注生理盐水后再行封管[4]。Gd-DTPA是黏稠的高渗性液体,对血管壁有一定刺激性,静脉注入后使血浆渗透压升高,血管内皮细胞脱水,局部血小板聚集,管壁通透性增加。加之大剂量、快速注入血管,瞬间药物浓度过高,超过血管壁缓冲应激能力,对血管壁刺激增加,引起局部静脉内膜损伤,致炎性反应发生。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压,对血管壁刺激性小,可降低炎性反应的发生率。脉冲式冲管方法(推一下,停一下)能够在管腔内形成涡流,可以更彻底地冲走管壁上附着的药液,同时能冲净针头内的血液,有效避免静脉血逆流[5]。

生理盐水中的钠离子进入组织后,使神经细胞超极化,其兴奋性降低,使痛域增高,可以缓解疼痛[6]。另外,疼痛及感觉异常和个体主观感觉密切相关。由于个体差异,感觉敏感度和疼痛耐受强度亦有所不同。因此,做好病人心理疏导同样重要,耐心解释检查过程中可能出现的症状,缓解紧张情绪,减轻敏感性。实际工作中,我们注意到少数病人的局部炎性反应需要1周左右才能恢复,这也是我们进行随访的原因。随访过程中积极和临床配合,对症处理各种局部反应,使局部反应有效恢复。

综上所述,Gd-DTPA具有很强的稳定性和亲水性,在大剂量、快速推注增强剂时使用大剂量生理盐水行脉冲式冲管可以最大限度降低药物的残留浓度,减轻药物对血管的刺激,减少局部不良反应,提高注射部位耐受性。

[1]朱素梅,孙澄玉.肝脏磁共振动态增强扫描的护理[J].全科护理,2010,8(5A):1167-1168.

[2]范玉贞,孙云霞.磁共振成像增强后静脉推注生理盐水对局部不良反应的影响效果观察[J].中国实用护理杂志,2007,23(8):59-60.

[3]孙仁艳,吴强.MRI增强扫描的护理[J].郧阳医学院学报,2006(4):117-118.

[4]张伟,金丹,荣山伟,等.不同药物对静脉留置针留置时间与血管刺激的实验研究[J].全科护理,2010,8(6B):1519-1520.

[5]徐朝华,冯雅男,王金兰.不同操作方法对浅静脉留置针堵管发生率的影响[J].护理研究,2007,21(6B):1578-1579.

[6]朱萍.心理干预对乳腺癌病人不良情绪及疼痛耐受性的影响[J].全科护理,2011,9(4A):879-880.