房 芳,张 静,朱海冬,董 璞,肖敬华

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为一种成熟、安全的中心静脉置管技术,近年来在国内逐渐推广和普及[1]。PICC适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养及反复采血、输入血制品等。有文献报道,采用经肘部静脉(贵要静脉、肘正中静脉及头静脉)进针,有一部分病人尤其是女性病人,特别是乳腺癌术后以及幼儿病人肘部静脉状况差,缺乏可选择插管的静脉,而乳腺癌病人术后往往需要静脉输注刺激性较强的化疗药物,中心静脉(CVC)穿刺难度大,并发症多,而颈外静脉是走行于颈部浅筋膜和颈阔肌深层的浅静脉,穿刺可以在直视下进行,但由于其汇入锁骨下静脉前要经过几个夹角,且有静脉瓣,往往造成深静脉导管置入困难[2]。2008年2月—2009年12月我们对40例肿瘤科、血液科化疗病人采用两种不同体位经颈外静脉置入PICC导管,对其效果进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组40例,均为我院住院化疗病人,其中肺癌6例,乳腺癌8例,淋巴瘤3例,肝癌2例,胃癌3例,血液病人18例。随机分为两组,每组20例。A组男12例,女8例,年龄29岁～70岁(52.0岁±8.6岁),采用传统头低仰卧,肩下垫枕,头转向对侧体位,其中Ⅰ型、Ⅱ型颈外静脉15例,Ⅲ型颈外静脉5例,经右侧颈外静脉置管13例,经左侧颈外静脉置管7例。B组男14例,女6例,年龄22岁～71岁(54.0岁±10.2岁),在传统置管体位基础上配合置管侧上肢举至耳旁,其中Ⅰ型、Ⅱ型颈外静脉14例,Ⅲ型颈外静脉6例。经右侧颈外静脉置管11例,经左侧颈外静脉置管9例。留置导管时间14 d～90 d(56 d±22 d)。

1.2 材料 美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC及塞丁格穿刺套件,自备穿刺包(内有无菌大单、大洞巾、治疗碗、弯盘、纱布、消毒棉球、剪刀、眼科镊子、止血带)、生理盐水、肝素盐水、无菌无粉手套、贴膜、藻酸盐敷料、软尺、注射器、注射盘内有乙醇、碘伏及棉签、2%利多卡因1支。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 选择颈外静脉较充盈一侧,体外测量导管长度:从预穿刺点沿血管走向,至锁骨—右胸锁关节—胸前2、3肋间,置管长度右侧13 cm～17 cm,左侧16 cm～22 cm。A组病人取仰卧头低位,头后仰 10°～15°,肩下垫一小枕,使颈外静脉充盈,头转向对侧。穿刺部位选在锁骨中点上方3 cm～4 cm,戴手套,常规消毒铺巾,可让病人深吸气后屏气,以一手指轻压锁骨上,起“止血带”作用,拇指稍用力绷紧皮肤以15°～30°角进针,平行潜行0.5 cm～1.0 cm,再进入颈外静脉,见回血后停止进针,推鞘,手指按压针眼上方,退针芯,送导丝进入血管直到导丝进入体外剩下10 cm～15 cm的长度后停止推送。在穿刺点旁注射 2%利多卡因0.2 mL～0.3 mL局部麻醉,准备 PICC导管,持解剖刀沿导丝上方平行刺入扩皮,沿导丝向前推送扩张

器、血管鞘,并全部送入血管,再将导丝与扩张器一起拔出,手指按压针眼上方,从鞘口置入PICC导管,吸气时送管至测量长度,撤出血管鞘分离撕裂,按照常规方法再次消毒穿刺点,覆盖无菌敷贴固定导管。B组病人前期准备及穿刺同A组。当由血管鞘置入PICC导管送入2 cm时,由助手协助病人将置管侧上臂上举至耳旁,缓慢送至测量长度,余下操作步骤同A组。两组术后均行胸部X线片导管定位。

1.3.2 评价指标 观察两组穿刺置管过程中的成功率、安全性;穿刺过程中并发症发生率。置管成功指导管尖端位于上腔静脉末端;安全性指病人未发生生命体征改变。穿刺并发症指局部渗血、送管困难、导管异位、导管阻塞等。

1.3.3 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组置管成功率与安全性比较(见表1)

表1 两组置管成功率、安全性比较 例(%)

2.2 两组穿刺并发症比较(见表 2)

表2 两组穿刺并发症发生情况比较例(%)

3 讨论

经颈外静脉PICC置管不仅满足了许多肘部血管条件差而失去传统PICC留置机会病人的治疗用药需要,也为需大量补液而周围静脉穿刺困难的病人、静脉内高营养治疗、应用刺激性抗癌药物、危重病人中心静脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便、安全的途径。颈外静脉是颈部最大的浅静脉,管径粗,显露明显,穿刺可以在直视下进行,操作简便安全,机械性静脉炎发生率比肘部PICC导管低[3]。由于颈外静脉的解剖特点,插入时常遇阻力或置入导管异位的情况,不易成功而常被放弃使用。颈外静脉穿刺置管必须首先判断颈外静脉上段、下段的行径,根据颈外静脉回流情况分3型:向下内充盈的为Ⅰ型、Ⅱ型;向下外充盈的为Ⅲ型。文献报道:Ⅰ型回流到颈内静脉占13.3%;Ⅱ型回流到静脉角占50.0%;Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%[4]。Ⅲ型颈外静脉置管到上腔静脉需比Ⅰ型、Ⅱ型多经过两个转弯处,一处为肩胛上静脉汇入处的夹角(锐角占89.5%),另一处为颈外静脉与锁骨下静脉的夹角(57.9°±9.3°),难度大,损伤静脉的危险性大,形成血栓的机会也多。众多学者认为,Ⅲ型不适用于插管,插管应在Ⅰ型、Ⅱ型颈外静脉上进行[5]。笔者认为,Ⅲ型颈外静脉置管的成功在于需要克服与汇入静脉形成的夹角困难。颈外静脉注入锁骨下静脉处有一个由多条静脉交汇形成的较大静脉窦,导管送至此处极易异位进入另一条静脉。Ⅲ型颈外静脉穿刺送管过程中应遵循的原则是:缓慢先向下外,再向下内,再向内,再向下内,即可达上腔静脉[6]。采用传统体位穿刺后变换体位将置管侧上臂上举至耳旁,使肩胛上静脉和锁骨下静脉的解剖行径牵向后上,可降低肩胛上静脉汇入颈外静脉以及颈外静脉汇入锁骨下静脉的角度,更有利于置入导管向下内方滑进,导管顺利进入锁骨下静脉后,可随多条静脉汇集后的快速血流继续下降入无名静脉,提高了准确置入上腔静脉的成功率。B组出现的1例置入失败,考虑因病人乳腺癌术后患侧上臂上举困难,未达到耳旁位置,送管漂移反至锁骨下静脉外侧端,后经几次尝试均失败,只能将导管留置在锁骨下静脉短期使用;1例病人在术中出现心悸,可能是病人肥胖,配合体位时又过度紧张,经妥善安抚后病人转为平静,症状缓解,导管成功置入,未出现生命体征的不良变化。颈外静脉作为PICC置入的通道,穿刺前明确穿刺目的的同时更要弄清病人颈外静脉分型,置管前应当充分了解通道走向及解剖位置,注意体会相应部位的操作细节,术中要根据病人的实际情况灵活调整体位,提高置管成功率。经颈外静脉置入PICC是一条新的中心静脉置管途径,它的应用发展了PICC技术,使PICC有了更广阔的应用前景[7]。

[1]言克莉.经颈外静脉置入中心静脉导管的临床应用[J].江苏医药,2006,32(5):495.

[2]黄小梅,李太福,关键伟.颈外静脉两种置管方法的效果观察[J].护理研究,2004,18(6A):988.

[3]言克莉.经颈外静脉与经肘部静脉置入PICC的比较[J].临床和实验医学杂志,2009,8(9):79-80.

[4]陈友燕,叶斌.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义[J].中华护理杂志,2000,35(3):160.

[5]武忠弼.病理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1992:55-60.

[6]张广新,刘永林,周郦楠,等.颈外静脉的解剖及临床应用研究[J].中国临床护理,2009,1(2):95-97.

[7]胡琼.经颈外静脉置管的护理体会[J].全科护理,2009,7(5A):1157.