黎彩红,刘姗姗

随着社会人口的老龄化,老年性痴呆发病率逐年增加,目前尚无特效的药物治疗并缺乏有效的康复护理手段[1],导致老年性痴呆严重影响病人的生活质量。老年痴呆合并骨折的病人由于受到外伤和手术的打击,使其症状在短期内明显加重,产生烦躁、攻击他人、不配合治疗护理等冲动行为,严重影响骨折愈合和康复。本研究根据老年痴呆病人的特点,把骨折护理与老年痴呆护理相结合,进行改良3R护理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月—2010年9月收治老年痴呆并髋部骨折病人96例,符合美国精神疾病诊断和统计手册DSM-Ⅳ中AD的诊断标准,根据临床痴呆计定量表(CRD)评定为早期、中期AD。其中男39例,女57例,年龄 54岁～91岁;股骨颈骨折36例,粗隆间骨折60例;行全髋关节置换术30例,股骨头置换术11例,动力髋螺钉(DHS)内固定术55例。所有病人签署知情同意书后,随机分成对照组和实验组各48例。两组病人在性别、年龄、文化程度、病史、CRD评定比较和接受治疗方法上经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,通过简易精神状态(MMSE)检查。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组:按骨科手术病人围术期常规护理。实验组:把病人集中安置在特殊设定的病房里,由受过专门训练的护士开展3R护理,并根据病人自身情况,着重进行心理疏导、生活自理训练、功能康复指导训练(实物与多媒体演示)、观摩互动训练、主动强化记忆训练的整体综合性护理干预。

1.2.1.1 成立3R护理小组 所有小组成员均需进行痴呆相关知识培训及各种量表评定的学习培训。制定操作流程或操作指引,如训练内容、康复计划、基本原则与方法、肢体功能康复效果观察指标等。

1.2.1.2 护理干预场所 结合痴呆病人的特点和骨科病人康复要求,创造一个整洁、色彩明亮、标记指引清晰、安全温馨的特殊病房,以提醒或唤起病人记忆,帮助病人减轻迷惑。

1.2.1.3 心理护理方法 病人常有躁动、不配合治疗及护理等冲动行为。因此,早期一定要关注病人情绪和心理变化,给予安抚和疏导,多关心、多询问、多交谈、多鼓励,建立良好的护患关系,同时指导家属和陪护者从思想、情感上与病人多交流,减少焦虑和孤独感。

1.2.1.4 鼓励和指导病人进行回忆训练 回忆其以前完成日常生活各种事情的过程、细节,如进餐、洗漱、穿衣、翻身、深呼吸、上举上肢、抬腿、踝关节伸屈等简单的体能活动过程,同时回忆家庭成员状况、家庭住址等,达到逻辑思维与记忆再激发的强化训练。强化记忆能力,先让病人看图片及示范录像,然后提问病人讲出图片的名称及模拟录像中的运动,然后由护士补充、讲解,通过提问和讲解示范反复训练,强化其记忆。

1.2.1.5 模仿能力训练 术前2 d和术后1 d开始由进行过特殊训练的护士指导进行。根据病人个体情况采取多种形式,对理解和模仿能力较弱的病人,先协助其进行肢体被动演示活动,再鼓励其主动演示动作,如此反复进行,直到病人基本掌握再进入新内容训练,循序渐进。

1.2.1.6 训练方式 采用集体训练(1名护士对3例～5例病人)和一对一(1名护士对1例病人)相结合;床边与床上训练相结合;主动训练与辅助器具相结合。每周进行个人训练3次～5次,集体训练2次或3次,每次 20 min～30 min。集体训练主要复习个人训练内容,由护士提问,病人回答、演示。

1.2.2 测评工具 工具性日常生活活动评价根据功能活动问卷(functional activities questionnaire,FAQ)评分,问卷包括 6项,每项5级评分,最高为0分,最低为4分。评分降低,说明其活动能力提高;功能独立性评定(functional independence measure,FIM)选自美国物理医学与美国康复医学会提出的医学康复统一数据系统(unform data system for medical rehabilitation,UDSMR),主要观察测评病人的社会认知与理解复杂和抽象信息的能力;中国修订韦氏智力量表(Wechsler adult intelligencerevised China,WAIS-RC)按照简式量表手册测试计算智商(intelligence quotient,IQ);行为记忆测验(改良)量表(revermead behavioral memory test-revised,RBM T2R):主要测试与日常生活行为有关的记忆能力,共12项。

2 结果(见表1、表2)

表1 两组训练前后FAQ、FIM测评比较±s) 分

表1 两组训练前后FAQ、FIM测评比较±s) 分

组别 例数 FAQ FIM训练前 训练后 训练前 训练后实验组 48 22.54±3.4316.96±4.3112.76±3.08 16.24±3.57对照组 48 22.41±4.0921.26±4.2112.11±3.53 13.17±3.38 t值 1.800 -4.667 0.955 3.841 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

表2 两组训练前后IQ 、RBM T2R测试比较±s) 分

表2 两组训练前后IQ 、RBM T2R测试比较±s) 分

组别 例数 IQ RBMT2R训练前 训练后 训练前 训练后实验组 48 52.60±9.71 62.18±10.78 11.54±3.04 14.01±3.16对照组 48 52.87±11.54 55.01±11.75 11.08±2.81 11.52±2.59 t值 -1.927 7.682 0.827 2.752 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 讨论

本研究为一个随机、对照的前瞻性临床试验研究,试验结果证实,经改良3R护理干预,老年性痴呆合并髋部骨折病人在围术期日常社会交往活动能力、社会认知与理解复杂、抽象信息的能力、智商以及与日常生活行为有关的记忆能力均明显提高,有利于医护人员与病人的交流,明显改善病人的遵护嘱行为,包括服药、饮食配合、体位配合、康复训练等。针对老年痴呆病人由于记忆力减退、定向力障碍、注意力不集中,而自理和社交能力下降,3R护理重点加强记忆能力训练;病人心理异常,出现抑郁,对生活失去信心,消极悲观,对周围环境漠不关心[1-3],3R护理则重点关注病人情绪和心理变化,给予安抚和疏导,多关心、多询问、多交谈、多鼓励,建立良好的护患关系,同时指导家属和陪护者从思想、情感上与病人多交流,减少焦虑和孤独感。针对老年性痴呆合并髋部骨折病人,在痴呆症状基础之上遭遇突然的外伤和手术打击,更易诱发或加重病人焦虑情绪。病人常表现更为淡漠、消极悲观、喜怒无常,甚至不配合治疗护理,个别病人可能有过激行为或躁动。本研究在3R护理基础之上进行改良,为不同的病人个体进行相应评估,重点加强病房环境管理、心理疏导,并结合图片、实物、多媒体演示等方法指导病人行功能强化训练,采用集体训练和一对一训练相结合,帮助病人恢复及强化记忆,并及时督促早中期病人进行膝关节、踝关节功能活动和股四头肌屈伸训练,指导病人行上肢各关节功能活动,协助病人早期下地练习避免卧床造成的肺部感染及心功能减退。同时达到早期功能锻炼,促进髋周骨折的愈合、下肢功能的恢复,反过来又能够增强病人的信心,对生活不再悲观,积极参与康复训练,形成治疗的良性循环[4]。改良3R护理研究过程中一个重要的体会是,对实施护理干预的骨科护理小组成员一定要进行痴呆相关知识培训,护士要比其他普通老年髋周骨折病人更有耐心地指导手术前的体位牵引及术后的功能锻炼,需要花费更多的时间关心和巡视病人,既要把他们当做特殊的病人来护理,又要让他们感受到和别的普通病人一样可以正常康复。早中期的老年性痴呆的特征主要是健忘、生活能自理或半自理,判断力下降,在他人帮助下能完成一些活动,所以可对其进行遵护嘱行为的干预训练。

3R护理训练是以神经心理学与认知心理学的理论为基础,以改善痴呆症状和提高老年AD病人的生活质量为最终目的。采用往事记忆、实物定位和记忆再激发3个环节对老年病人记忆、思维、智力等进行反复强化训练[5,6]。本研究在3R护理基础之上进行改良,整个训练过程中既体现了以病人为中心,又突出病人的个性化护理,主动与被动相结合,以病人的利益和要求为中心的生理、心理、社会、健康教育及各种功能的康复护理。因此,改良3R护理符合现代护理学所倡导的整体护理模式,结合了认知心理学的新近研究,具有一定的先进性、实用性,符合护理科学的发展趋势和康复医学倡导的“健康老龄化”。

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[5]沈悦蝉,苏雪婧,李秀萸,等.痴呆伴发抑郁症状的临床研究[J].上海精神医学,2003,15(4):220-229.

[6]Gaugler JE,Wall MM,Kane RL,et al.The effects of incident and persistent behavioral problems on change in caregiver burden and nursing home admission of persons with dementia[J].Med Care,2010,48(10):875-883.