梅 花

剖宫产是指通过腹壁和子宫壁切口娩出胎儿的分娩过程。近50年来,随着麻醉技术、输血技术、维持血容量、控制电解质平衡技术的提高及抗生素的发展,剖宫产已成为解决产科难题的重要手段。1988年以色列Stork医生对剖宫产术式进行了改进,采用Joel-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法,使剖宫产术取得了时间短、出血少、损伤小、术后恢复快的效果[1,2]。我国于1996年起逐渐开展这一术式,腹腔外缝合得到了产科医生的青睐。为比较剖宫产常规手术过程中腹腔内与腹腔外缝合子宫切口对产妇的影响及手术配合异同点,对实施剖宫产的病例进行了对比观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年3月1日—5月15日实施剖宫产的病例286例,均为单胎妊娠的初产妇,年龄20岁～35岁,孕37周～42周,估计胎儿体质量2 500 g～4 000 g。有下列情况者不纳入研究:术前体温持续超过37.5℃;胎膜早破>12 h未应用抗生素;先兆子痫、子痫或妊娠合并胎盘早剥、前置胎盘;术前外周血白细胞计数<1.5×109/L或中性粒细胞分类≥85%;血小板计数<50×109/L;凝血系列异常;子宫畸形或妊娠合并子宫肌瘤;术前有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。病例纳入研究后,如果术中临时决定改变子宫位置缝合子宫切口,或不得不改用单管硬膜外麻醉以外的其他麻醉方式,以及其他不能按照以下手术过程处理和完成各项观察指标的情况时就退出研究。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据随机数字表产生随机数字,分别写在纸条上放入信封。手术开始前抽取随机数字,单数者156例为试验组,双数者130例为对照组。

1.2.2 手术方式 两组手术对象均采用:①术前连续观察24 h以上体温,术后4 h测体温1次;②术前30 min预防性应用哌拉西林3.0 g或洁霉素0.6 g抗感染,术后同样剂量每日2次预防感染共3 d;③单管持续硬膜外麻醉;④下腹部皮肤横切口,子宫下段横切口;⑤2-0号可吸收线连续双层缝合子宫切口浆肌层,试验组在腹腔外缝合,缝合前器械护士准备生理盐水湿纱垫1张,手术医生将其铺在腹壁切口上方后将子宫搬出腹腔外放在湿纱垫上,用此纱垫包裹暴露子宫切口,左手握持子宫,右手持纱布揩拭宫腔,清除残留后缝合子宫切口;对照组在腹腔内缝合,缝合前器械护士用卵圆钳夹持纱布递给手术医生擦拭原位的子宫宫腔,清除残留后直接在腹腔内缝合子宫切口;⑥术后使用自控装置的镇痛泵镇痛,效果不佳者加用盐酸哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg肌内注射镇痛;⑦采用称重法准确测量术中和术后出血量至术后48 h(称重与失血体积的换算按1.05 g=1 mL计算);⑧采用疼痛评价量表[3]每天评估术后产妇疼痛程度至出院;⑨观察记录术中、术后产妇恶心、呕吐等情况以及术后肛门排气时间;⑩手术后42 d门诊随访,询问并记录血性恶露持续时间、子宫及切口疼痛持续时间以及术后产妇的特殊情况。

1.2.3 统计学方法 计数资料用SPSS11.0进行统计学处理,计量资料采用t检验、两因素重复测量方差分析及两两比较(SNK法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较(见表 1)

表1 两组产妇一般情况比较

2.2 两组产妇术中、术后观察指标比较(见表2)

表2 两组产妇术中术后观察指标比较

2.3 两组产妇术后疼痛评分比较(见表3)

表3 两组产妇术后疼痛评分比较±s) 分

表3 两组产妇术后疼痛评分比较±s) 分

组别 例数 24 h 48 h 72 h试验组 156 5.960±0.972 4.680±1.009 3.680±0.841对照组 130 6.040±0.971 4.510±1.031 3.630±0.807 t值 -0.935 1.189 0.843 P >0.05 >0.05 >0.05

3 讨论

剖宫产术中腹腔外缝合子宫切口具有暴露充分的优点,子宫切口对合好,尤其有利于修补子宫切口的撕伤;可以徒手更彻底地清除宫腔残留,减少宫腔积血。刘湘等[4,5]认为,采用这种术式能减少术中出血或手术时间。本次结果显示,在常规情况下与腹腔内缝合相比手术时间和术中出血量差异无统计学意义,但手术后阴道出血量较腹腔内缝合明显减少,血性恶露仅持续(3.19±1.04)d,且血性恶露量也明显较后者少,提示腹腔外缝合子宫切口可能在围术期内失血量比对照组少。术后肛门开始排气时间反映产妇胃肠功能恢复速度,本次研究结果显示,腹腔内缝合子宫切口与腹腔外缝合比较肛门排气时间较早,胃肠功能恢复更快,可能与腹腔内缝合对胃肠道以及盆腹腔腹膜的牵拉等刺激更少有关。腹腔外缝合子宫切口胃肠道功能恢复的时间稍推迟,但没有发现对产妇造成特殊不适或不良后果。Siddiqui等[6]报道,腹腔外缝合子宫切口明显与脊椎麻醉下手术过程中的恶心、呕吐和心动过速有关,而本次研究发现,腹腔外缝合子宫切口个别产妇有恶心、呕吐与腹腔内缝合比较差异无统计学意义。Nafisi[7]报道,腹腔外缝合子宫切口可以增加术后第1日、第2日的疼痛,而本次研究结果显示,剖宫产过程中腹腔外缝合子宫切口与腹腔内缝合相比术后疼痛的发生比较差异无统计学意义,可能与病人普遍采用术后镇痛有关,但术后疼痛随时间的增加逐渐减轻。本研究中没有出现伤口感染、愈合不良等并发症,可能与严格设定纳入标准有关。而术后发热少可能与预防性使用抗生素掩盖了部分潜在的发热因素有关,因为剖宫产预防性使用抗生素已经过系统评价证明有利于减少术后发热、感染等并发症的发生。因此,剖宫产手术时无论采取腹腔内还是腹腔外缝合子宫切口,其对产妇的影响相似,器械护士应根据子宫切口不同的缝合方法做好手术配合准备,保证手术顺利进行。

[1]Magann EF,Dodson M K,Albert JR,etal.Bloodloss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization vs in siturepair of the uterine incision[J].Surg Gynecol Obstet,1993,177:389-392.

[2]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:科学技术出版社,1997:44-51.

[3]赵继军.疼痛护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:312-313.

[4]刘湘.剖宫产术中腹腔内和腹腔外缝合子宫方式比较[J].实用医技杂志,2008,15(31):4452-4454.

[5]廖玉琼,罗兆芹.剖宫产术腹腔内与腹腔外缝合子宫切口两种方式的比较[J].右江民族医学院学报,2007,4:585-586.

[6]Siddiqui M,Goldszmidt E,Fallah S.Complications of exteriorizedcompared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia:A randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2007,110(3):570-575.

[7]Nafisi S.Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-Cesarean maternal pain:A randomized trial[J].Int J Obstet Anesth,2007,16(2):135-138.