曾 琨

假性球麻痹是神经系统疾病常见的临床症状,主要表现为吞咽困难、饮水呛咳和构音障碍,如处理不当可危及病人生命[1]。引起假性球麻痹最常见的病因是高血压病及动脉硬化性脑血管病,尤其是反复发作的脑血管病。为了促进病人康复和预防并发症,应在治疗神经系统原发病的同时,加强对假性球麻痹病人吞咽功能的训练,尽可能减少其并发症的发生,使病人能够得到足够的营养,增强生活信心,提高生活质量。2009年1月—2011年2月我院对收治的316例假性球麻痹病人的吞咽困难行分级训练,取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组316例,男197例,女 119例;年龄51岁～81岁(63.4岁±7.0岁);文化程度:文盲183例,小学 59例,初中35例,高中及中专16例,大专以上23例;吞咽障碍分级:重度58例,中度117例,轻度141例;住院时间78.47 d±12.35 d。于发病后第3天开始,按吞咽功能障碍分级分别给予相应的功能训练。

1.2 方法

1.2.1 分级训练方法

1.2.1.1 重度吞咽障碍 病人休息时可行面部肌肉运动、舌肌运动、软腭及喉肌的训练等,如嘱病人微笑或皱眉、张口后闭上、鼓腮使双颊部充满气体后轻轻吐气,然后用湿纱布牵住舌头引导它向各个方向运动,上抬、卷曲,顶上腭,有力量时可用压舌板协助抵抗舌肌的阻力,以强化肌肉力量,扩大可动性。张口后压舌板压舌头,用冰棉签在软腭上做快速摩擦,刺激软腭、咽部引起吞咽,嘱病人发“啊、喔”声音,软腭就会自动抬高,有利于吞咽。用手指握喉结做上下活动,点头空吞咽动作,通过吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射,发“啊”音,有利于咽缩肌开放。每次每音发3次,连续5次～10次为1组,每天3组。待病人通过面部肌肉运动、舌肌运动、软腭及喉肌的训练后可逐渐增加吸吮运动和进食训练,训练时病人取坐位或45°半侧卧位,颈部前屈,用10 mL或20 mL无菌注射器抽吸温开水缓慢注入病人口腔健侧前1/3～1/2处,刺激吞咽,易诱发吞咽反射,量从少到多,从3 mL～5 mL开始,逐渐增加。休息时定时嘱病人做吸吮运动,可使用婴儿用的奶嘴进行,反复多次。

1.2.1.2 中度吞咽障碍 中度吞咽困难的病人,咽部吞咽反射减退,一部分食物能经口摄食,但不能完全维持营养,需静脉辅助营养,吞咽时易流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸。病人休息时可定时嘱病人做咀嚼动作,空咀嚼或嚼口香糖;亦可进行吞咽动作练习,如空吞咽、咽小冰块及小块果冻等。如此反复进行,3次1组,每天3组。病人进食前应放松心情,进食时让病人坐直或靠背架或头稍前倾45°左右,使食物由健侧咽部进入食管或将头部轻转向瘫侧90°,使健侧咽部扩大便于食物进入。先喂1勺温开水润滑口腔、食管,同时试验病人吞咽功能,教病人舌顶上腭,使病人先有吞咽意识,后做吞咽动作,如吞咽顺利,可先喂1/4勺稠粥至健侧舌后方,指导病人用舌搅拌食物,抬起舌头,病人完全咽下食物后停10 s,检查口腔,已排空食物,再喂1/4勺稠粥,连续无呛咳、无误吸后同法增至1勺稠粥。如病人发生呛咳时宜暂停进餐,呼吸完全平稳时再喂下一口食物。若停50 s后仍呼吸急促、呛咳、不能平静,则停止进餐。重新评估吞咽能力,调整训练计划。

1.2.1.3 轻度吞咽障碍 轻度吞咽困难的病人完全能经口摄食,能咀嚼,但用舌向口腔深处送进食物有障碍,食物可能堆积于瘫侧颊部内侧或由瘫侧口角流出。病人休息时可定时嘱病人作舌头灵活性锻炼,如嘱病人张口,将舌头向前伸出,向口角作左右摆运动,再舔下唇后转舔上唇,并抵压腭部等。每隔5 min做1次,3次 1组,每天 3组,分别于早晨、中午、下午进行。病人用餐时保持环境安静,不作任何处置,不说话,避免因分散注意力而引起呛咳。病人进食时可用汤匙将1/4勺食物送至健侧舌根处,让病人吞咽,待病人完全咽下,张口检查确认无误后再送入1/4勺食物,连续无呛咳、无误吸再由 1/4勺渐增至 1勺。

1.2.1.4 正常 基本恢复正常者,为病人提供舒适的进餐环境,提供病人适宜的餐具及可口健康的饮食,嘱病人在规定时间内完成进餐,适时给予鼓励,直至完成进餐全过程,以巩固训练效果。

1.2.2 吞咽功能分级评定 吞咽障碍分级标准采用洼田氏提出的饮水试验检查法[2]。方法:病人取端坐位,协助病人按自己习惯喝下温水30 mL,观察所需时间及呛咳等情况。吞咽正常:1 min能顺利地1次咽下;轻度吞咽障碍:2 min分成2次以上,能不呛地咽下;中度吞咽障碍:3 min能1次咽下,但有呛咳;重度吞咽障碍:4 min分成2次以上咽下仍有呛咳,或5 min屡屡呛咳,全量咽下困难。于训练前、训练后 15 d、训练后30 d各评定1次。

1.2.3 统计学方法 所有资料经SPSS13.0软件进行秩和检验。

2 结果(见表1)

表1 训练前后病人吞咽功能分级测评(n=316)例

3 讨论

临床上将因舌肌、软腭、咽喉肌功能失调所致的言语及吞咽功能障碍称为球麻痹,其中由于延髓神经核或周围神经病变引起者称为真性球麻痹,而支配其运动神经的上位运动神经元病变所致者称为假性球麻痹[1]。吞咽过程受大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢、第Ⅴ对、第Ⅶ对、第Ⅸ 对、第Ⅹ对、第Ⅺ对、第≫对颅神经及第Ⅰ对、第Ⅱ对、第Ⅲ对脊髓神经控制,需要口腔、咽部、食管的协调作用完成[3]。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期,它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。吞咽中枢位于双侧大脑皮层运动和运动前区,一侧受损后另一侧可以代偿,这使得假性球麻痹致吞咽障碍的恢复成为可能。假性球麻痹致吞咽障碍主要由舌肌、软腭、咽喉肌功能失调引起,病人的进食问题是主要护理问题,病人一旦出现吞咽障碍,临床均以鼻饲为主,缺乏积极系统的吞咽康复训练。本次研究结果显示,吞咽功能障碍分级训练效果明显。针对不同程度的吞咽障碍病人表现的吞咽能力不同,采取有针对性的、循序渐进的吞咽功能训练,且吞咽功能康复训练最好在发病的3 d～5 d开始,此时病人尚未遗忘自己的吞咽习惯,而且咽下肌群也未发生失用性萎缩[4]。训练前为病人创造一个安静、舒适、整洁的生活环境,专业护士要随时进行心理疏导,减轻病人的心理负担,同时做好口腔护理,有效提高吞咽肌群的活动能力,尽可能使病人成功地配合摄食,配合训练吞咽功能的每一个环节,减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生,使病人及时得到足够的营养,增强生活信心,提高病人生活质量,促进病人早日康复。根据受损部位和临床症状判断吞咽功能状况,有助于确定病人吞咽功能训练措施,制定有效的治疗方案。

[1]赵明伦.脑血管病的抢救与康复[M].北京:人民卫生出版社,1993:256.

[2]大西幸子,孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:43.

[3]Kelly H,Buchholz D.Nutritional management of the patient with a neurological[J].ENT,1996,75(5):293-300.

[4]丁素梅.脑梗死后假性延髓麻痹致吞咽困难的护理[J].全科护理,2009,7(6A):1436-1437.