张祖进

（中国人民解放军477医院心血管内科，湖北 襄阳 441000）

急性心肌梗塞患者发病时的症状主要有持续性胸痛，持续时间在半小时以上，休息及含服硝酸甘油症状不能缓解；有胸闷、烦躁不安、出汗、恐惧及濒死感，甚至有些患者一开始就表现为休克及急性心力衰竭，同时可伴有心律失常、低血压、发热、上腹痛、恶心、呕吐等。在临床上诊断急性心肌梗塞除了依据上述临床症状外，还要依靠心肌标志物及心电图的动态演变。在平日临床诊疗过程中，笔者遇到1例以腹泻为首发症状，同时心肌酶谱及心电图呈动态变化的急性心肌梗塞患者，现报道如下：

1 病例简介

患者，男，61岁，因“反复腹泻1年，加重半腹胀2 d”于2011年3月20日入院。既往有大量吸烟饮酒史（烟30支/d×30年，酒200g×15年），乙型肝炎病史5年，冠心病病史3年。入院时查体：血压130/60mmHg（左侧）（1 mmHg=0.133 kPa），140/70 mmHg（右侧）；脉搏78次/min，呼吸18次/min，颜面部可见皮肤毛细血管怒张，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，口唇稍紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛级反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，双侧病理征（—）。入院前心电图提示：窦性心律，左室高电压，左室肥厚可能，T波改变。粪常规提示：潜血（+++）；入院后急查心肌标志物：肌钙蛋白0.20ng/ml↑(0.04ng/ml)，心肌酶谱（乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶）正常；D-二聚体（—），淀粉酶33U/L（0～115U/L）。次日再次复查心肌标志物提示：肌钙蛋白0.98 ng/ml↑(＜0.04 ng/ml），乳酸脱氢酶（LDH）172 U/L↑（0～40 U/L），肌酸激酶（CK）134 U/L（38～174 U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L ↑（0～25 U/L）、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)149 U/L（72～182 U/L）。血常规提示：白细胞7.7×109/L，中性粒细胞%：72.6%。心脏彩超提示心脏射血分数(EF)48%，左室短轴缩短率(FS)20%，左心增大，节段性室壁运动异常，心尖部异常所见，考虑局部室壁瘤形成可能，主动脉瓣及三尖瓣少量返流；二尖瓣少-中量返流，左心舒张功能轻度减低，左心整体收缩功能（测值）减低。主动脉彩超提示：腹主动脉粥样硬化伴多发斑块形成。给予抗感染、扩管、活血、抗凝、抗血小板等治疗后，患者腹泻、腹胀症状消失。第3天再次复查心电图提示：不完全性右束支传导阻滞，急性前壁心肌缺血性改变，复查心肌酶谱提示：肌钙蛋白0.33 ng/ml，LDH 149 U/L，CK 66 U/L、CK-MB 31U/L、HBDH 133 U/L。一周后行冠脉造影检查提示：前降支中段闭塞，并植入支架1枚，经扩冠、抗凝、抗血小板（拜阿司匹林、波立维）治疗后痊愈出院。

2 讨论

在临床上有些急性心肌梗塞患者症状不如书本上描述的那么典型，如此例患者入院前主要表现为反复腹泻症状，结合入院后相关辅助检查，粪常规、心肌标志物、心电图，给予抗感染、扩管、活血、抗凝、抗血小板等治疗后，患者腹泻、腹胀症状好转。但是住院期间患者血清肌钙蛋白、心肌酶谱及心电图检查可见动态变化[1]，结合心脏彩超及冠脉造影检查诊断急性前壁心肌梗塞。对于临床症状不典型的患者，尤其是老年患者，因对疼痛感觉不敏感，及时诊断相当困难。本例中患者既往有大量吸烟、饮酒史，尽管患者仅仅只有消化道症状，而无典型心肌梗塞时胸闷、胸痛等症状，先后行心电图检查，肌钙蛋白及心肌酶谱可见动态变化。初次肌钙蛋白高于正常水平3倍，考虑心肌梗塞可能，应动态观察，明确心肌酶谱及肌钙蛋白的动态变化，避免漏诊。通过以上病例可以看出，肌钙蛋白是诊断心肌梗塞的一种敏感性的心肌标志物。它不仅是心肌梗塞的敏感标志物，同样也是判断心肌梗塞预后的标志物。

[1]陈灏珠.动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病[M]//叶任高,陆再英.内科学.6版.北京：人民卫生出版社,2007：290.