艾小明，李胜春，何 领，徐 鲲，郭绍红，杨德同

（南京明基医院普外科 南京医科大学附属医院，江苏 南京 210019）

临床上甲状腺癌并不少见，其中发病比例最高的是乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)，占80%左右，近年来PTC发病率有逐年增加的趋势。大多数PTC病期较长，生长缓慢，但仍属于致命性疾病，因其对放射线外照射及化疗不敏感，手术是主要的治疗方法。由于某些早期PTC多缺乏典型的症状和体征，并常在甲状腺良性病变的基础上发生恶变，因而临床确诊存在很大困难，致使一些初次做了不规范切除术的PTC患者不得不经受再次手术。本文将就此情况下实施的再次甲状腺手术之误诊原因、术式选择及并发症处理等相关问题加以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年6月至2010年8月27例甲状腺癌患者资料，因首次做了不规范切除而需要再次手术。其中外院术后转至我院再手术23例，我院首次行局部切除术后再手术4例；男性5例，女性22例，男女比例为1：4.4；年龄21～63岁，平均36.6岁；初次手术行单纯肿瘤摘除12例，患侧腺叶部分或局部切除8例，甲状腺一叶次全切除7例；病理诊断均为甲状腺乳头状癌。再次手术时间距首次手术在1周内者6例，6周内16例，6周以上者5例，平均为1个月。

1.2 再次手术方式 甲状腺处理：因部分患者首次手术时具体情况未知，术中对15例患者行患侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶部分切除术，对7例患者行近全甲状腺切除术，另5例患者因术中探查及对侧甲状腺组织质地差加行对侧全切除术。颈部淋巴结处理：术中对所有患者均先解剖患侧喉返神经，再行甲状腺叶切除，其中8例术中发现颈淋巴结转移者，均行根治性或功能性同侧颈淋巴结清扫术，同时检查并清扫了Ⅵ区淋巴结，其中7例发现Ⅵ区淋巴结有转移；其余19例未发现颈淋巴结转移者，检查并清扫了Ⅵ区淋巴结，其中12例因术中探及Ⅵ区淋巴结阳性再行功能性颈淋巴清扫术。

2 结果

再次手术后发生喉返神经损伤致声音嘶哑2例（分别于3个月及6个月后基本恢复），呛咳1例（2个月后基本恢复），手足抽搐3例（分别于2周至4个月后逐渐恢复），暂时性喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下引起低钙血症发生率分别为7.4%及11.1%。全组无术后出血、窒息、甲状腺危象等并发症，无手术死亡病例。经术后病理证实，15例部分切除术后甲状腺残叶有癌组织残留，残癌率约为55.6%（15/27）。颈部淋巴结转移率约为74.1%(20/27)。19例未发现颈部淋巴结转移者中，12例因术中探及Ⅵ区淋巴结阳性再行功能性颈淋巴清扫术，Ⅵ区淋巴结阳性约占临床未触及肿大淋巴结的63.2%(12/19)，Ⅵ区淋巴结阳性约占临床触及肿大淋巴结的87.5%(7/8)，Ⅵ区淋巴结转移率约为70.4%（19/27）。本组术后随访25例，失访2例，随访率为92.6%（25/27）；1例于再次手术后2年发现骨转移。

3 讨论

3.1 PTC再次手术的误诊原因分析 由于PTC多数分化良好，病程长，进展慢，常缺乏特异性的症状和体征，易造成误诊；一些传统观念的误区也会造成误诊。已有文献报道，甲状腺多发结节也可癌变，而且有不少甲状腺癌呈多中心病灶，另外甲状腺囊性肿物及甲亢中有可能合并甲状腺癌。有资料统计我国甲状腺癌术前误诊率高达40%～77%。常规术前行B超、CT或磁共振进行颈部及上纵隔影像检查，可确定病变部位及范围，应用甲状腺核素扫描及甲状腺激素检查可判断甲状腺功能情况，但是影像学检查难以准确鉴别肿瘤的良恶性。现在很多人把针抽吸细胞学检查(FNA)作为结节性甲状腺疾病诊断的第一步[1]。FNA却不能鉴别滤泡样良恶性病变，这被称为FNA的“禁区”，因为滤泡样癌的诊断需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情况，而这一切不能在FNA中被发现。术中冰冻病理切片检查(FS)对于临床疑为甲状腺癌病例的诊断是目前最可靠的方法，外科医生常根据其诊断结果来决定手术切除的范围。但FS在甲状腺癌诊断中目前仍有局限和诊断上的困难，对分化好的甲状腺滤泡癌可能因其包膜完整，未见到血管侵犯而与滤泡性腺瘤难以区分，另有乳头状腺癌的几种冰冻切片的特殊表现有时诊断较困难[2]，故FS存在较高的假阴性率，文献报道高达29.8%。提高术中冰冻检查的应用率，是降低误诊率、避免二次手术及二次手术使手术并发症风险增加的重要措施。

3.2 PTC再次手术的必要性及预后 首次术式选择不当，手术范围过小，不可避免地会使部分病例出现癌细胞残留。文献报道二次手术的残癌率为42%～65%[3]，仅行局部切除则癌残留率更高，可达68.0%[4]，本组残癌率亦达55.6%（15/27）。残留病灶不予清除势必导致局部未控制或复发，将显著降低远期生存率[5]。再手术是甲状腺癌不恰当治疗的积极补救措施，文献报道甲状腺癌治疗后的5年生存率为84.4%～97.0%；10年生存率为78.1%～93.2%[6]，所以再次手术是必要的。需再次行手术治疗者占甲状腺乳头状癌患者的25.9%～59.7%。

3.3 再次手术的术式选择 PTC虽预后较好，但与其他肿瘤一样强调首次手术的规范性，避免盲目的甲状腺局部切除或次全切除术。关于PTC切除范围学术界仍存在争议[7]，有人主张一旦确诊，即行全甲状腺切除和颈淋巴结清扫术，因为癌灶有腺体内播散的可能。PTC还有“多中心”学说，其多灶性发生率为42.4%～92.0%，且有28.8%～43.0%对侧也有病灶发生，腺体内残留会导致局部复发。西方国家比较经常采用的治疗方式是全甲状腺切除或近全切除，美国64.8%的PTC病人行全甲状腺切除或近全切。Haigh等[7]认为乳头状癌病人的存活不受甲状腺切除范围的明显影响。有报道表明甲状腺癌患侧腺叶及峡部切除与甲状腺全切除远期疗效相比差异无统计学意义[8]。目前国内主要倾向于甲状腺一侧全切+峡部或对侧次全切除术，因为虽为多中心癌，术后复发率为1.5%～4.6%，即使对侧存在隐匿癌，复发后仍可及时再次手术，远期生存率无显著差异，这样既做到了治疗效果又避免了严重并发症。也有学者认为近全甲状腺切除是甲状腺乳头状癌最合适的术式。但双侧甲状腺癌，对侧复发癌及远处转移作核素的先驱治疗仍是甲状腺全切除的指征。对怀疑甲状腺癌患者，术前或术中冰冻切片不能确诊的情况下，可以行患侧腺叶及峡部切除。对于甲状腺乳头状微小癌(PTMC)的外科术式，术中确诊后行患侧全切除，或单侧行近全甲状腺切除术或患侧腺叶全切除加峡部切除；若是双侧腺叶多发结节则行双侧腺叶全切除术。对于那些良性甲状腺病变术后石腊切片才发现伴发PTMC，如证实PTMC已完整切除，可不一定再行二次手术，只须定期复查即可。即使诊断为甲状腺瘤，规范的手术方式也应该是一侧腺叶全切，术后病理即使为甲状腺癌也可以避免部分二次手术。近十多年来，国外对分化型甲状腺癌患者，根据年龄、生物学行为制订综合评分系统，如美国的AMES法、AGES法，将甲状腺癌分为高危组和低危组，规范甲状腺癌的治疗，值得借鉴。已有人主张对分化性甲状腺癌应根据患者年龄、肿瘤大小、有无远处转移、组织学、病理分级等因素选择不同的手术方法。甲状腺癌的手术方式应避免治疗不足和过分治疗，权衡肿瘤和并发症的危害性，我们下一步的临床工作将在对不同风险的PTC患者采用不同手术方式方面做些尝试。

3.4 再次手术的淋巴结清扫范围 分化型甲状腺癌颈淋巴结清除术在其近百年的发展历程中，经历了手术范围由大到小，由重治疗、轻功能到功能与治疗兼顾的演变过程。对甲状腺癌的治疗在考虑患者生存率的同时，近年来更加注重患者的生存质量，高度重视功能保留。现在功能性颈清术不只是传统的保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，开始尝试行保留颈丛感觉神经和颈横血管的多功能保留性颈清术。目前国内外学者对颈部淋巴结阳性(cN1)的患者行功能性颈部淋巴结清除术的观点基本趋向一致；有关颈部淋巴结阴性(cN0)甲状腺乳头状癌的颈淋巴结处理国内外学者有不同的意见。文献报道行预防性颈淋巴结清扫术后标本证实，临床未触及肿大淋巴结，而病理检查已有46.0%～71.2%发生颈淋巴结转移，因此有学者主张行预防性侧颈清扫[本研究中63.2%(12/19)cN0甲状腺乳头状癌有中央区域淋巴结转移，与之相仿]。国内有学者报道[9]，无淋巴结转移则无需做颈部淋巴结清扫，预防性的颈部淋巴结清扫术并不能提高治愈率，且对患者外观和功能上有一定损害。甲状腺癌淋巴转移是否影响预后目前还是存在争议，有学者通过大量临床资料统计分析，确认颈淋巴结转移尽管增加局部复发的可能，但不是影响预后的主要因素。文献报道PTC淋巴结转移率可高达63%～80%，其中有近90%发生在中央区(Ⅵ区)，而Ⅳ区发生转移的几率明显高于其他区。Ⅵ区淋巴结即中央区淋巴结，其解剖位置在很多情况下是甲状腺癌转移的第一站淋巴结，转移的比率高，因此Ⅵ区淋巴结转移也影响了整个颈部淋巴结转移的概率。PTC转移模式通常认为是原发灶-Ⅵ区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移[10]。近期的文献报道其转移发生率在70.4%～76.0%之间[11]。本组颈部淋巴结转移率约为74.1%(20/27)，Ⅵ区淋巴结阳性约占cN0的63.2%(12/19)，Ⅵ区淋巴结阳性约占cN1的87.5%(7/8)，Ⅵ区淋巴结转移率约为70.4%（19/27），与文献报道基本符合。国内外有部分学者通过对大宗病例的随访调查发现，对临床cN0的PTC患者行患侧腺叶加峡部切除加Ⅵ区淋巴结清扫即可达到根治效果，可不做预防性颈侧区淋巴结清扫术，只要术后密切随访，即使发生颈侧区的转移再行清扫术并不影响预后，且二次手术时无需再清扫Ⅵ区淋巴结，有利于减少并发症的发生。但在本组病例中，我们对临床CN0的PTC患者行Ⅵ区淋巴结清扫，如结果阴性，宜密切随访，尤其是对于原发灶已侵出包膜者；若结果阳性，行同侧功能性颈清扫术，不主张行预防性颈淋巴结清扫。因此，在CN0甲状腺乳头状癌治疗中采用原发灶根治+选择性中央区颈清术是既可避免过度医疗又可防止医疗不足的一种手术选择。

3.5 再次手术时机及并发症 由于首次手术造成组织粘连水肿以及术后创伤导致的局部炎症反应、疤痕形成、正常组织移位等，致使再手术操作难度加大，术中不易寻找及保护重要组织。一般首次手术后1个月内疤痕粘连尚轻，而2～3个月后疤痕粘连、解剖变异加重。因此，国内学者多提倡再次手术时机应在术后1～2个月为最好，最好不超过2～3个月。此时，炎症水肿反应消退，有利于重要血管、神经分离及剥离。关于再次手术时间问题，原则上越早越好，以避免肿瘤的扩散及转移。

再次手术并发症也以喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下引起低钙血症(包括暂时性和永久性两种)最为常见。国外报道[12]两种喉返神经麻痹分别为1.0%～10%和1.0%～5.6%，低钙血症分别为0.3%～13.0%和0～3.5%。在二次手术中，即使熟悉颈部解剖，对外科医生来说也很难在有水肿、移位及疤痕粘连的组织中分离出甲状旁腺。尽管如此，外科医生在操作中仍应尽可能辨认甲状旁腺，避免损伤。上极的甲状旁腺位置比较固定，相对比较容易辨认和保留。在术中辨认甲状旁腺后，紧贴甲状腺固有筋膜结扎甲状腺分支血管，尽量保留甲状旁腺的血供。若发现可疑甲状旁腺组织时，应切取少量行术中冰冻切片，确认是否为甲状旁腺组织，若为甲状旁腺组织，即将剩余组织植于颈前肌或胸锁乳突肌内。自1938年Lahey首次提出甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经以保护其免受损伤以来，至今神经暴露与否尚存争议。有资料表明，喉返神经的探查可减少其损伤的危险性1.6倍。而且由于解剖显露，术者可彻底切除残余甲状腺和颈中央区淋巴结，减少复发的机会。有学者总结出甲状腺再手术中显露喉返神经的常用手术入路[13]：①侧方入路，是指沿胸锁乳突肌前缘打开，显露经总动脉及甲状腺下极侧方的气管旁软组织，右侧喉返神经应位于颈动脉后方，而左侧则稍靠内侧；②下前入路，指由颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经；③如喉平面入路，是指喉返神经入喉处显露喉返神经，该处较恒定，通常位于甲状软骨下角下方1 cm的范围内。以上3种入路的选择应根据外科医生的熟悉程度以及前次手术的范围来定。我们在术中所取得的手术方式是侧方入路。

总之，二次甲状腺癌手术操作困难，并发症发生机率高，外科医生在临床实践中应再提高术前及术中诊断率。我们认为再次手术方式应根据首次治疗手术方式、病理类型、病变范围、颈淋巴结转移情况及患者全身情况而定，避免治疗不足和过分治疗，在考虑患者生存率的同时，更加注重患者的生存质量，做到合理的个体化综合治疗。

[1]姚晓峰,张 仑.FNA与分子标志物联合在甲状腺结节诊断中的应用前景[J].中国肿瘤临床,2007,34（19）:1131-1133．

[2]陈乐真.手术中病理诊断图鉴[M].北京:科学技术文献出版社,2005:65-70．

[3]屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学技术出版社,2004:646-674．

[4]殷德涛,王庆兆.分化型甲状腺癌的治疗[J].中国普通外科杂志,2007,l6(1):7-l0．

[5]Palme CE,Waseem Z,Raza SN,et a1.Management and outcome of recurrent well-differentiated thyroid carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130:819-824．

[6]宋 明,陈福进,伍国号,等.甲状腺癌不规范手术后再手术相关问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(8):451-455．

[7]Haigh PI,Urbach DR,Rotstein LE.Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low-or high-risk papillary thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol,2005,12(1):81-89．

[8]吴 毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):577-578.

[9]刘经祖.分化型甲状腺癌外科手术方式[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):579-580.

[10]Roth JL,Park JY,Park CI.Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients:pattern of nodal metastasis,morbidity,recurrence,and postoperative levels of serum parathyroid hormone[J].Ann Surg,2007,245:604-610．

[11]朱永学,王弘士,吴 毅,等.甲状腺乳头状癌VI区淋巴结的归属[J].中华外科杂志,2004,42(14):867-869．

[12]Kim MK,Mandel SH,Zuhair Baloch,et a1.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,2004,130(10):1214-1216．

[13]吴伟宏,朱火根.甲状腺癌误诊及再手术的探讨[J].肿瘤,2006,26(4):385-386．