王小琴 许敏

(贵州省人民医院手术室,贵州贵阳550002)

原位肝移植是通过手术切除受体的病肝和肝后下腔静脉,将供体健康的肝脏植入到受体肝脏原来的解剖位置,依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆总管。原位肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的方法[1]。术后1年存活率达90%,5年存活率达到 70%～80%。我院2004～2010年共开展肝移植手术13例,其中背驮式原位肝移植2例,经典式原位肝移植7例,活体肝移植3例,自体肝移植2例,术后因急性排斥反应死亡1例,术中出血死亡1例,其余10例术后进入ICU,给予严密监护,均顺利出院。最长存活者从2006年至今仍能正常的生活和工作。现将经典式原位肝移植的手术配合体会报告如下。

1 临床资料

本组病例13例,男性11例,女性2例,年龄25～49岁,平均年龄42岁。肝癌7例,多囊肝1例, Budd—Chiari综合征1例,乙肝肝硬化3例,肝门部胆管癌1例。13例病人均在静吸全身复合麻醉下行原位肝脏移植术。

2 术前准备

2.1 手术室环境准备 手术分别在两间百级层流手术间进行,分为修肝组和受体组。室温设置在24～25℃,湿度50%～60%。术前1 d检查电源、中心吸引装置、高频电刀等术中所需仪器设备是否处于良好的备用状态。

2.2 特殊用物准备 变温毯、液体加温仪、体位垫、褥疮贴、无菌冰屑、肝素水、38～40℃热盐水或注射用水、加压输液器、各种采血试管。

2.3 术中特殊用药准备 血液制品:浓缩红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、白蛋白。抗生素、纤维蛋白原、普乐可复、甲基强的松龙、肝素、乙肝免疫球蛋白等。

2.4 手术器械准备 开腹器械包、悬吊拉钩、肝移植特殊器械、血管吻合精细器械、静脉留置针、血管阻断钳、血管缝合线等。

3 术中配合

3.1 巡回护理

3.1.1 麻醉配合 病员进入手术室,经手术医生、麻醉师、巡回护士三方核对无误后,建立静脉通道,协助麻醉师进行全身麻醉及桡动脉和深静脉置管等。

3.1.2 合理安置手术体位,遵循体位摆放原则(1)取平卧位,病人置于变温毯上,床单平整无皱褶; (2)保护眼结膜,双眼涂金霉素眼膏,充分闭合,贴上棉片及贴膜;(3)双上肢外展,便于静脉及动脉穿刺,建立静脉通道。注意上肢外展不超过90°以免臂丛神经麻痹或损伤;(4)头部枕硅胶头圈;(5)脊柱用凡士林纱布及敷贴保护,骶尾部、肘部等骨骼隆突部贴褥疮贴;(6)足跟及踝关节垫硅胶垫;(7)腘窝处置软垫,在膝关节上3～5 cm处安置压脚带,并垫以棉垫,松紧适度,防止腓总神经损伤和皮肤压伤[2];(8)合理粘贴高频电刀负极片。

3.1.3 与巡回护士清点物品并登记,及时提供术中所需物品,密切观察病情变化,做好急救准备。

3.2 手术配合

3.2.1 尸体供肝切取、修整的配合 (1)供肝切取:备齐取肝用物:取肝包、无菌敷料包、灌注管、无菌标本袋,保存运送供肝所需的冰桶、冷灌注液、保养液(UW液)、无菌冰袋、冰屑、平衡液及术中用药物等。碘伏快速消毒胸腹部皮肤,铺敷。递23号刀片作腹部大十字形切口。迅速探查肝脏,判断肝脏质量,同时向肝表面铺洒冰屑。游离腹主动脉,递腹主动脉灌注管,行腹主动脉插管,用4℃UW液灌注;游离肠系膜上静脉,递门静脉灌注管向门静脉方向插管,用4℃UW液灌注;剪开肝下下腔静脉以排除血液和灌注液;经胆囊底部用4℃UW液作胆道灌洗。迅速剪开膈肌,离断肝上下腔静脉,阻断胸主动脉,待流出的灌洗液清亮后,离断食管,紧贴脊柱前方至上而下切取供肝,将肝脏置于盛有4℃UW液的无菌塑料袋中,外加两层无菌塑料袋,两层袋口独立结扎,妥善放置供肝于备有冰袋的冰桶内运送;(2)供肝修整:修肝包内备大、小不锈钢盆及修肝器械。常规铺无菌台,由手术医生将供肝置于盛有4℃UW液小盆里进行修整,小盆置于大盆内,两盆之间置碎冰块。分别修整肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管。仔细结扎或缝扎肝动脉及门静脉血管的分支。修整完毕检查无漏血现象,将肝脏置于4℃UW液中保存待植。

3.2.2 病肝切除的配合 (1)受者取平卧位,采用双侧肋缘下“人”字形切口;(2)洗手护士备齐术中所需物品,提前30 min洗手铺好无菌台,整理手术器械及物品,与巡回护士清点物品;(3)协助术者常规消毒、铺巾;(4)递23号刀片、两块干纱布、电刀。常规开腹,探查腹腔,协助手术医生安置悬吊拉钩;(5)游离肝脏:递长柄电刀、胸腔钳、长解剖剪,切断肝圆韧带,游离镰状韧带至肝上下腔静脉,以电刀切断左、右侧三角韧带,将左肝外叶向右翻开,显露肝肾韧带并切断。4号线钳带线或6×14小圆针4号线缝扎、结扎离断韧带;(6)解剖第一肝门:递小直角钳、精细解剖剪,解剖肝动脉及胆总管并离断;分离门静脉,不切断门静脉,递8号尿管绕门静脉作标记,蚊氏钳牵引;(7)游离右肝:递长柄电刀,切开右三角韧带、右冠状韧带至第二肝门。游离肝后下腔静脉:递小直角钳、汤氏钳、精细解剖剪在近下腔静脉处分离出右肾上腺静脉,予以3-0慕丝线带线结扎并切断。将左肝和肝尾状叶向右侧牵开,暴露下腔静脉的左缘。递电刀沿下腔静脉左缘纵形切开腹膜反折部,以手指顿形分离肝后的疏松结缔组织。若为背驮式,应保留肝后下腔静脉,需仔细解剖第三肝门,结扎第三肝门汇入下腔静脉的静脉短支,递3-0慕丝线带线结扎;(8)解剖第二肝门:在膈肌的腔静脉孔处尽量牵引肝上下腔静脉向下。此时肝脏已充分游离,只有上下腔静脉、肝下下腔静脉及门静脉与受体相连。切除病肝。

3.2.3 供肝植入的配合 (1)将供肝置于适当位置,经门静脉滴注4℃5%白蛋白乳酸钠林格氏液,以排除含高钾的UW液;(2)经常在肝表面喷洒冰水,使肝脏保持低温;(3)肝上下腔静脉吻合:递0-3 Prolene线、静脉镊对供体和受体的肝上下腔静脉行端—端吻合。20 ml注射器抽取肝素水,冲洗血管断端。同样方法行供体和受体的肝下下腔静脉吻合。暂不收紧打结。(预留冷灌注液的流出道);(4)门静脉吻合:递5-0Prolene线对供体和受体的门静脉行端-端吻合,20 ml注射器抽取肝素水,冲洗血管断端;(5)恢复肝脏血供:门静脉吻合完成后,即可恢复肝脏血流,依次松开肝下下腔静脉、门静脉阻断钳。经肝下下腔静脉开口放血200～300 ml,可降低再灌注综合症。放血后将肝下下腔静脉流出道封闭。至此,无肝期结束,肝脏血液开始再灌注;(6)用38～40℃热盐水浸泡新肝复温,备好针线作局部修补;(7)肝动脉吻合:递无损伤动脉夹阻断受体及供肝肝动脉的血流,递血管镊、超锋利剪、修整肝动脉断端,递7-0普理灵线对供体与受体肝动脉行端—端吻合;(8)胆管重建:递6-0微乔线、静脉镊,行供、受体胆总管端—端吻合;(9)取肝活检:于左肝外叶取一小块肝组织作病理检查;(10)腹腔仔细止血、冲洗后,递腹腔引流管3根,分别于右肝后、左肝下及右膈下放置引流管,三角针、4号幕丝线固定引流管,整理用物及器械,与巡回护土共同清点物品,逐层关腹;(11)标本送检:切除标本用10%甲醛溶液浸泡并送检。

4 体会

4.1 原位肝移植手术是普外科领域规模最大,技术难度最高的手术之一。对术中护理配合要求极高,应由经验丰富、有较好沟通能力、固定的专科护士担任此项工作。

4.2 术中所用器械及仪器设备种类较多。术前应使各种仪器处于备用状态,巡回护士应熟练掌握各类仪器的使用方法。

4.3 在移植过程中,尽量缩短无肝期是非常重要的。要求手术护士熟悉手术步骤,熟练掌握各种器械的性能和用途,在手术配合中,思想高度集中,反应敏捷,对术中可能出现的问题应有预测性,做好充分准备,做到配合有条不紊,尽量缩短手术时间。

4.4 术中保暖。由于手术时间长,切口大,术中冷灌注等因素均可导致受体体温降低。特别是在无肝期和门静脉开放初期,术中应注意保暖,减少并发症的发生。

4.5 若为感染手术,应严格执行消毒隔离制度,传递锐利器械时要格外小心,避免刺伤手术人员,注意自身防护,术毕做好终末消毒。

[1] 郑树森.肝耻移植[M].北京:人民卫生出版社,2003:2.

[2] 田中宏一,林道广,笠原群生.肝脏移植现状·今后[J].最新医学,1998,53(1):50-56.