王贞珍 赵圆 王英丽 赵琳

(北京协和医院手术室,北京100005)

随着现代腹腔镜技术的发展,腹腔镜下肾部分切除术(Iaparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐渐成为一种趋势。阻断肾动脉的LPN肾功能与缺血时间密切相关,常温下肾缺血时间应严格限制在30 min以内,否则会导致肾功能永久性损害[1]。低温保护是预防肾缺血性损伤最常用的一项技术, Ward[2]研究发现,保护肾脏的最适宜温度为15℃,在实际应用中,肾实质温度维持在20～25℃就可以达到保护肾脏的目的[3]。2009年2～5月,我院泌尿外科采用一种改进的原位肾低温灌注方法下行LPN 5例,手术顺利,无肾功能损害,无并发症发生。现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例,男3例,女2例。年龄39～63岁,平均49岁。肿瘤位于左肾2例,右肾3侧。肿瘤直径3.8～7.0 cm,平均5.6 cm。慢性肾功能不全2例,孤立肾1例,对侧肾萎缩1例,较大的良性肾肿瘤1例。

1.2 方法 术前经皮穿刺经股动脉介入方法在患侧肾动脉留置带球囊契压导管(AI-07126,契压导管,Arrow International,Inc.USA)1根,进入手术室后,气管插管全麻,健侧卧位,腰桥抬高。选择腹膜后路径[4],在腋中线髂嵴上两横指处开第一个切口,用血管钳分离至腹膜后腔,置入 11 mm的Trocar。在腋前线第12肋缘下作第二个切口,置入一带转换器11 mm的Trocar。在腋后线第12肋缘下作第三个切口,置入5.5 mm的Trocar。从第一切口充入二氧化碳气体(成人14 mmHg,小儿7 mmHg),后经此孔置入镜头。游离腹膜后间隙打开Gerota筋膜,游离部分肾脏。向契压导管的球囊注水,以阻断患侧肾脏动脉,并通过契压导管在加压泵作用下持续向肾动脉内灌注4℃冰盐水200 ml,以实现患侧肾脏低温原位灌注,同时行腹腔镜下肾部分切除术。术后抽出球囊水以解除肾动脉阻断,止血、置引流管,将标本放入手套制作的标本袋中取出。清点敷料和器械无误后,放出腹腔内气体,缝合切口。

2 护理

2.1 术前访视 巡回护士于术前1 d到病房访视,了解患者的病情及心理状态,与患者耐心交流,回答患者的各种疑问。向患者介绍手术室环境、手术体位、手术时间等,以减轻患者的心理压力,稳定情绪,并针对某些患者特定心理问题进行开导和宣教,减少其焦虑及恐惧心理,使其能积极配合手术。

2.2 器械准备 除常规器械物品准备外,还需特殊准备:4-0 Dexon线、3 L 4℃无菌盐水、无菌酒精温度计、加压水泵、Olymppus腹腔镜主机及30°镜头、腔镜用超声刀主机及刀头、hem-o-lok止血夹、钛夹、保温杯(或镜头防雾液)、持针器、标本袋、腹腔引流管1根。

2.3 术中配合

2.3.1 患者进入手术室,经主管大夫,麻醉大夫和巡回护士三方共同核对后,巡回建立有效静脉通路,协助麻醉大夫做好麻醉诱导、气管插管及监测工作。麻醉成功后,将患者健侧卧位,摆好体位,固定。将监视器排在手术床头端患者面侧,调整好角度便于术者观看。常规消毒铺巾后,正确连接摄像显示系统及各种器械,放在适当位置,接通电源,检查各种仪器处于良好功能状态。做好超声刀的检测工作,使之处于正常的工作状态。在整个手术过程中,随时根据医生要求用碘伏棉球擦拭镜头,防止镜头起雾,保持视野清晰[6]。

2.3.2 在手术大夫游离出患侧肾脏肿瘤前,巡回护士将水泵和无菌盐水与患侧肾动脉留置的带球囊契压导管连接好,严格无菌操作。

2.3.3 护士将无菌温度计递给手术医生测量肾脏表面、肿瘤表面及皮肤表面温度。

2.3.4 巡回护士向契压导管球囊内注水,以阻断患侧肾动脉,并开始计时,打开水泵,通过契压导管持续向肾动脉内加压灌注4℃冰盐水约200 ml,以实现患侧肾脏低温灌注。

2.3.5 切除肿瘤过程中,巡回护士密切观察病人生命体征,并监测阻断时间及出血量。

2.3.6 肿瘤切除后,器械护士递给手术医生温度计再次监测肾脏表面、肿瘤残端及皮肤表面温度后,递给手术医生持针器及4-0 Dexon线缝合肾脏创面。巡回护士抽球囊中的水,以解除阻断并记录阻断时间。

3 结果

5例均成功施行原位肾低温灌注下腹腔镜肾部分切除术,手术时间80～120 min,平均102 min;肾动脉阻断时间29～39 min,平均35 min;术中出血量50～300 ml,平均190 ml。低温灌注后皮肤温度平均降低0.6℃,肾脏表面温度平均降低10.0℃,肿瘤表面温度平均降低9.8℃。术前、术后第1天、第3天、第5天和第10天患者肌酐清除率分别为(64.7±16.9)、(48.9±14.5)、(52.1±12.4)、(54.5 ±13.8)和(54.6±11.7)ml/min,多个相关样本检验显示,各组之间肌酐清除率差异有显著意义(P= 0.001)。术后第5天和第10天两组之间比较差异无显著意义意义(P=0.125),其余两组之间比较差异有显著意义(P=0.043),术后第5天肌酐清除率基本稳定。

4 讨论

4.1 本方法只阻断肾动脉,不阻断肾静脉,肾脏的血液可以回流,使得肾脏在低温灌注作用下,温度快速下降,从而起到保护肾脏作用。而且在切开肾实质时,肾脏血液不多,能保持术野清晰,便于手术操作。

4.2 术前需要行选择性动脉造影,通过介入方法留置带球囊契压导管,将球囊留置在患侧肾动脉末端,即远离腹主动脉侧进行阻断。因为在肾动脉起始部位,球囊容易移动脱落入腹主动脉,而且球囊注水增大后有导致肾动脉起始部内膜撕裂的风险。所以,巡回护士在向契压导管球囊内注水时,应同医生共同关注肾血流阻断情况,一旦达到阻断效果即停止注水,以免造成不必要的损害。

4.3 手术护士除了要对手术有充分的了解,还应对手术风险有一定的评估,从而清楚应该如何避免。本方法通过对肾动脉直接灌注4℃冰水,冰水直接灌注入肾实质,自内而外的降低肾实质温度。在灌注过程中,护士应随时观察患者生命体征变化,加强医、护、麻之间的配合,力求平稳。

4.4 对于腹腔镜肾部分切除手术,手术护士应熟练掌握腹腔镜肾部分切除术所需各种手术器械的性能,能够通过显示器观察手术进展情况,随时根据手术的需要满足术者的要求,密切配合术者手术,达到缩短肾动脉阻断时间,确保各种仪器如超声刀、腔镜主机的正常运转。只有对各项工作做出全面系统的安排,使各个环节紧密相连,才能配合手术顺利进行。

[1] Janetschek G.Laparoscopic Partial Nephrectomy for RCC: How can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma [J].Eur Urol,2007,52:1303-1305.

[2] Ward JP.Determination of the optimal temperature for regional renal hypothermia during temporary renal ischemia[J].Br J Uro1,1975,47:17-24.

[3] Ramani AP,Ry ndin I.Lynch AC,et al.Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU Int,2006,97:342-344.

[4] 毛加明.腹腔镜肾部分切除术治疗肾门肿瘤[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(7):321-322.