李素玲

(桂林医学院附属医院ICU,广西桂林541001)

腹腔间隙综合征(ACS)是指因各种原因引起腹内高压(IAH)导致心血管、肺、肾、腹腔内脏及颅脑等功能障碍或衰竭的综合征[1]。其病死率较高,因此,如何提高该综合征抢救的成功率是临床研究的重点之一。2003年12月～2010年12月,我科对25例严重创伤并ACS患者进行VSD封闭引流,取得了较好的临床效果。现就其应用及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例,其中男23例,女2例,年龄18～63岁,平均年龄46岁。有24例是由于车祸导致腹部外伤,1例因为刀伤损伤腹部组织器官,引起腹胀腹压升高,导致ACS。患者均有明显的腹胀伴腹壁紧张度增加,腹内压为24～51 mmHg,心率加快、呼吸困难低氧血症,25例需用呼吸机辅助, 18例有少尿或无尿,需进行床边持续血液滤过(CRRT)治疗。

1.2 治疗方法 开腹减压,清除腹腔内积血、积液,用具有生物透性粘贴膜封闭,VSD敷料覆盖整个创面,留置多根引流管,用三通管将引流管合并为1～4个出口,接负压吸引器,调整负压在 400～600 mmHg持续引流,时间3～9 d。引流期间保持引流管通畅。

1.3 结果 本组25例接受VSD引流治疗的患者, 17例引流24～48 h,4例引流72～120 h,腹内压下降至10～14 mmHg,心率90～110次/min,呼吸机参数下调,血氧饱和度在90%以上,尿量增加,腹胀明显改善。最终存活21例,死亡4例,病死率16%。

2 护理

2.1 术前准备 护士参加患者术前讨论,了解手术方法,完善各项常规检查,根据病情需要备好血制品,纠正脱水及水电解质、酸碱平衡,术前晚可适当给予止痛、镇静,使患者能更好的配合。备好足够的中心负压吸引装置,保证能正常启用。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 (1)常规监测体温、心率、心律、血压、血氧饱和度及末梢循环情况,准确记录24 h出入液量;(2)呼吸功能的监护:腹内高压使膈肌抬高,导致胸腔压力升高,胸腔容量及顺应性下降,通气血流比例失调,肺泡死腔增加,最终导致低氧血症和二氧化碳潴留。本组病例均使用机械通气治疗,护士应密切监测呼吸机的运转情况,保持管道通畅,定期翻身,在严格无菌操作下及时清理气道内分泌物,确保呼吸机的正常运转。定期查血气,了解使用呼吸机效果,及时调整参数;(3)肾功能监测:腹内高压可直接压迫肾动脉,导致肾血流、肾小球滤过率降低,从而导致肾功能不全,出现少尿或无尿,应准确记录尿量,监测反映肾功能的相关指标,观察尿液颜色。本组病例中有 18例因少尿、无尿,血BUN、Cr超过正常值,及时实施CRRT治疗,治疗时间3～8次,有效地改善了肾功能。

2.2.2 VSD引流的观察及护理 良好的封闭是VSD引流成功的关键。VSD建立后应保持创面周围皮肤清洁干燥,生物膜封闭完全,确保引流负压维持在60～80 kPa[2]。负压小不利于引流,影响创面的愈合,而负压过大易致出血,大量组织液和淋巴液被吸收,影响局部血液循环,不利于伤口愈合。负压有效的标志是引流通畅,吸引出血性或脓性液,VSD敷料明显塌陷,紧贴创面,创面干燥无液体积聚,内管形态凸显[3]。定时查看负压表是否显示有效负压值,保持适当体位,一般床头抬高30°～40°,给患者做治疗护理操作时,一人固定管道,避免引流管扭曲打折或脱落。每日准确记录引流液的量、性状及颜色,如发现引流量增多且颜色为新鲜血液,及时报告医生处理。检查引流管接头及三通连接是否牢固,如果在持续负压吸引下塌陷的VSD敷料恢复原状,薄膜下出现积液,提示负压失效,应及时通知医生,查找原因,根据病情需要重新置入引流装置。护理过程中要防止引流管堵塞,如果引流液突然减少、粘稠或有血块,可能是引流通路堵塞,应及早发现及时处理,堵塞在三通部位,可用生理盐水冲洗。

2.2.3 预防感染 严重创伤后患者因多器官受损,抵抗力及全身免疫防御功能明显减弱,尽管VSD引流使创面处于负压、相对隔离和清洁状态,抗厌氧菌治疗也不应忽视。将患者安置在正压病房,注意保持敷料干燥,必要时取引流液做细菌培养,了解腹腔有无感染,各种操作严格遵守无菌原则。

2.2.4 营养支持 患者创面大,引流液中含大量蛋白、液体、电解质等,应防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱,加强患者全身营养,增强抗病能力。常规监测血电解质、血糖、蛋白情况,早期患者腹胀严重,肠道积气积液,可给予禁食、鼻胃管、小肠减压管减压,胃肠动力药、泻剂的合理使用,可改善病人肠道功能,提高病人对肠内营养的耐受性。耐受性差的病人,早期可使用肠外营养治疗,同时给予生长抑素减少消化液的分泌,减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。肠外营养期间,护士应注意各环节无菌技术,预防导管相关感染,如白蛋白低于正常,可静脉输入人血白蛋白、血浆等,一旦病人能够耐受,应立即使用肠内营养减少肠外营养用量,促进患者尽快恢复。

2.2.5 监测腹内压 腹内压变化反映病情的变化,每4 h测腹内压一次,正常后改每天2次。VSD引流后腹内压高,说明腹腔减压效果不佳,及时查找原因。本组17例在VSD引流24～48 h、4例在VSD引流72～120 h后腹内压下降至10～14 mmHg,3～5 d拔除VSD引流管做二期缝合。

2.2.6 护理并发症的预防 严重创伤伴腹腔间隙综合症患者病情危重,气道开放机械通气辅助呼吸、持续床边CRRT、腹部引流管多,以及中心静脉管、鼻胃管、尿管的置入,很容易出现感染、压疮、深静脉血栓等并发症,护士应细致的操作,给患者心理支持。加强基础及各管道护理,同时准确评估,与医生共同制定切实可行的护理措施,降低护理并发症的发生。

[1] 顾军,黎介寿,任建安,等.腹腔间隙综合症22例临床分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(5):290.

[2] 沈敏,程长秀.VSD一次性负压引流的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(11):1845-1846.

[3] 史同焕,董淑香,张志欣,等.负压封闭引流技术(VSD)治疗足踝部软组织缺损的护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(12): 1143-1144.