内镜鼻窦手术中实行控制性降压的护理

2011-04-08池水琴

护士进修杂志 2011年9期

池水琴

(浙江省杭州市第一人民医院,浙江杭州310006)

功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)较传统的鼻部手术具有病变清除彻底、术后复发率低、治疗效果好等优点而广泛开展。但在行FESS时,手术区出血较多,使术野解剖标志不清,影响操作。控制性降压可有目的地使血压下降,下降的幅度又不至于影响机体重要器官的血流灌流,而手术出血与渗血明显下降,输血需要量也相应下降。本院通过全麻术中控制性降压明显减少了术中出血渗血,保证了手术效果及减少手术并发症[1]。2009年7月～2010年7月,我们对150例慢性鼻窦炎患者FESS手术中施行控制性降压,效果良好。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择行FESS手术患者150例,男82例,女68例;年龄20～68岁;体重40～86 kg。根据2008年南昌标准[2]:Ⅰ型(不伴鼻息肉)48例,Ⅱ型(伴鼻息肉)102例;其中23例有高血压病史,术前均已控制在140/90 mmHg以下;所有患者无糖尿病、冠心病史,肝、肾功能基本正常,血常规、出凝血时间正常。

1.2 麻醉及降压方法全组病例均采用经口气管插管静吸复合麻醉,常规监测无创血压、心电图、呼气末二氧化碳、氧饱和度等。在常规全麻的基础上采用控制性降压。手术开始后用微泵输注盐酸尼卡地平,平均动脉压(MAP)较术前下降30%左右或MAP不低于60 mmHg。心率高于100次/min时泵注盐酸艾司洛尔125～500 μ g/(kg·min)。MAP下降至60 mmHg后,根据血压随时调整尼卡地平的速度。手术重要操作步骤完成后逐渐减少用药直至停药。

1.3 结果 150例患者手术、麻醉及控制性降压过程顺利,无异常情况发生,术后复压满意。患者苏醒时有26例出现躁动、血压升高,予乌拉地尔或佩尔地平降压处理,血压控制到术前基础血压水平。15例鼻腔渗血明显者,给予相应处理后出血停止。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视做好护理评估,主动、热情地与病人交谈,认真耐心地向患者介绍鼻内窥镜手术的特点 ,术中使用的麻醉、仪器设备等,解除病人对手术的顾虑和恐惧,以良好的心态积极配合手术,减少术后躁动的发生。

2.1.2 术前认真核对麻醉前,由手术医生主导,与麻醉师、手术室护士认真进行三方核对,确保安全。

2.1.3 建立静脉通道宜选择双上肢用16号套管针给予静脉穿刺,这样便于术中快速给药及补充血容量;同时用药循环时间缩短,起效快,便于控制性降压的实施。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士应熟悉各手术医生的习惯,安置手术体位,备齐各种鼻内窥镜器械,连接好监视器冷光源并妥善放置,保证吸引通畅及各仪器的正常运转。及时提供止血纱布及膨胀海绵等,尽量减少手术医生等待时间,加快手术进程,缩短控制性低血压状态,确保患者手术安全。

2.2.2 保持输液通畅,观察出血量控制性降压前,一般先行血液稀释和扩充血容量,巡回护士应将乳酸钠林格氏液500 ml和6%羟乙基淀粉溶液500 ml在30～60 min内输完。但老年病人、心肺功能不全者需减慢速度,以免因短时间内大量输液引起急性心肺功能不全。巡回护士应根据吸引器瓶和棉片上的血液量,精确估计失血量,及时报告麻醉医生补充液体,严防控制性降压时发生低血容量。

2.2.3 密切监测生命体征严密观察心率、心律的变化,及早发现降压过程中是否出现异位心率及ST段的改变。巡回护士术中要协助麻醉师正确记录降压药物的使用时间、开始降压的时间及血压回升的时间。降压时间尽量缩短 ,因为低血压时间过长,并发症相应增多。术中血压不能降至过低,以免引起脑部及重要脏器缺血缺氧。血压控制在74～85/50～60 mmHg,平均动脉压(MAP)60～65 mmHg,最低不小于60 mmHg。降压后,微循环内的血流量降低,容易引起组织缺血、缺氧,因此,巡回护士要注意病人的保暖,保持四肢的温暖、红润。肾脏对缺血、缺氧较为敏感,术中应严密观察尿量的变化,并及时通知麻醉师。

2.3 苏醒期的观察与护理

2.3.1 防止病人苏醒躁动全麻苏醒时躁动,会增加鼻出血的危险[3]。当手术结束麻醉苏醒时,巡回护士应协助麻醉医师适时拔除气管导管,避免过度刺激出现躁动。带有气管内导管的躁动患者,不符合拔管要求的,可遵医嘱给予静脉注射小剂量咪唑安定或少量异丙酚镇静,继续辅助通气,防止因躁动增加鼻出血危险及气管导管脱出造成患者窒息。符合拔管要求的患者,应协助麻醉医生清除呼吸道及口腔内分泌物,尽快拔出气管导管,解除咽喉部刺激而导致的躁动,并防止在病人苏醒时因躁动而坠落手术床等危险。

2.3.2 监测血压和心率降压药停用后可因为药物残余引起体位性低血压,因此,在搬动病人后需观察血压的变化。降压药停用后亦可引起反射性的心率加快。本组26例患者因鼻腔充填物堵塞致通气困难而产生躁动,血压升高至 180～200/100～115 mmHg、心率加快,此时应指导患者用口呼吸,鼓励患者克服充填物堵塞鼻腔的不适感,并遵医嘱应用乌拉地尔或佩尔地平协同艾司洛尔处理后,血压心率得到控制。

2.3.3 鼻出血的观察与护理鼻出血是FESS常见的术后并发症。鼻部血管密集,在控制性降压的情况下术野出血不明显,若术中止血不彻底或鼻腔填塞不充分,术后血压回升,易发生出血。而此时患者处于麻醉不完全清醒期,反应迟钝,有误吸甚至窒息的风险。因此,麻醉苏醒期要认真观察鼻腔填塞处有无渗血、口腔内有无积血,拔管前彻底吸尽口咽部积血;清醒拔管后,要指导患者用口呼吸,吐出口内分泌物或改为半卧位,利于减少创口渗血和分泌物引流。本组15例鼻出血,给予抬高床头10°～30°、鼻面部用冰袋冷敷、更换鼻腔充填物等处理后, 14例出血停止,1例患者予局部双极电凝止血、速即纱、膨胀海绵填塞后停止出血。

2.3.4 拔管后呼吸道管理拔管后供氧必须充分,给予高浓度氧气吸入,维持SpO2在95%以上,保证有效血氧含量,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道和口腔内分泌物,FESS术后鼻腔填塞压迫止血,影响鼻腔通气,应指导和鼓励患者用口呼吸,保证有效通气量。本组病例术后苏醒期SpO2均维持在95%以上。