程支利 陈智彬 付承忠 谢云峰 吕天兵

（四川省内江市第一人民医院泌尿外科，四川内江641000）

对笔者所在医院泌尿外科因前列腺增生症（BPH）合并膀胱结石住院患者，分别采用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）结合直视下大力碎石钳机械碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）或耻骨上小切口膀胱切开取石（SCL）手术治疗，术后随访 3～6个月，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2008年1月～2009年12月共收治BPH合并膀胱结石患者86例，合并糖尿病或严重心肺疾病等有手术禁忌者除外，共纳入 64例，年龄52～94岁，平均62.7岁。膀胱结石通过超声及尿路平片明确诊断，直径＞3cm和（或）多发（结石数＞10枚）共8例，膀胱结石＜3cm和（或）结石少发（结石数＜10枚）共56例，分别采用TUVP联合SCL或PL或OMC治疗方案。

1.2 方法

术前合并内科疾病患者进行内科治疗使稳定，尿潴留患者留置导尿，合并感染者应用抗生素控制感染。手术均采用腰硬联合麻醉（CSEA），取截石位，其中29例采用OMC+TUVP治疗；27例采用 PL＋TUVP治疗，均用碎石钳直接取出或 Ellik冲洗器冲吸出碎石块；8例采用 SCL＋TUVP治疗，直接用卵圆钳取出结石并行膀胱造瘘。处理完结石后换Storz 22F电切镜，用4%甘露醇电切液作灌洗液，电切功率120～220W，电凝功率80W。先于6点位开始切除前列腺，以精阜近端水平作为终点，然后分别向两侧汽化切除前列腺，显露前列腺包膜，并将功率降低进行修切前列腺尖部及前列腺包膜。用Ellik冲洗出前列腺碎屑，插人22F气囊尿管并适度牵引，并用生理盐水持续冲洗1～3d，3～5d后拔除尿管。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0软件包处理，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例手术患者均获随访，OMC＋TUVP、PL＋TUVP、SCL＋TUVP碎石手术时间分别20～42min，30～60min，20～45min，平均46.2min；TUVP手术时间25～80min，平均50.6 min。平均全程手术时间、出血量以及术后住院时间见表1。64例患者均治愈，无结石残留，全部患者术后3～5d拔除尿管均排尿顺利。随访6个月，无膀胱结石复发，最大尿流率由术前＜10mL/s均增至＞16mL/s。

表1 64例BPH合并膀胱结石患者不同手术方法手术时间、出血量及住院时间比较（±s）

表1 64例BPH合并膀胱结石患者不同手术方法手术时间、出血量及住院时间比较（±s）

注：与两种腔内碎石比较，*P＞0.05

手术方法 n手术时间（min）平均出血量（mL）术后平均住院时间（d）OMC＋TUVP 29 80.0±38.5 30.5±24.3 5.7±4.8 PL＋TUVP 27 86.0±20.3 40.2±18.5 5.4±2.6 SCL＋TUVP 8 78.0±30.6*35.6±23.2* 6.2±2.1

3 讨论

BPH合并膀胱结石是常见的老年男性病。Papatsoris等[1]报道膀胱结石约占泌尿系结石5%，并常合并有膀胱出口梗阻、神经源性膀胱等疾病，如老年男性膀胱结石合并BPH，常因前列腺增生后致下尿路梗阻，膀胱内长时间尿液中的晶粒停留，最终形成结石，发生率高（＞10%）[2]。本组64例患者中阳性结石有62例（约97%）。BPH伴膀胱结石手术方法目前尚无统一标准，随着腔内泌尿外科设备和技术的进步，BPH合并膀胱结石的患者通过腔内一期手术治疗，也可取得较好的临床效果[3]。BPH现常用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）或经尿道前列腺电切术（TURP）治疗，TUVP时组织表面温度可高达300℃，使3～4mm的组织汽化，且在创面可形成1～3mm的凝固层，封闭血管，减少了灌洗液的吸收以及术中大出血、TUR综合征的发生。

膀胱结石的治疗方法较多：体外震波碎石（ESWL）、腔内碎石治疗、切开取石等。Al-Ansari等[4]报道，ESWL仍是一种治疗尿道、膀胱结石安全、有效的方法，但不能同时处理老年男性存在的BPH等合并症。而腔内治疗创伤少、恢复快，拓展了手术的适应证，减少了并发症且能同时治疗BPH。所以BPH合并膀胱结石，治疗方法的选择尤为重要。对TUVP联合腔内碎石时，原则上应先行腔内碎石，待碎石粉碎并清除干净之后再行TUVP治疗。TUVP时前列腺窝创面出血将严重影响膀胱内视野，故不适合腔内碎石。对结石的清除仍然极为重要，结石残渣可刺破尿管气囊，引发前列腺窝创面大出血可能。

对结石直径＜3.0cm的患者，首选腔内治疗，目前我科常采用大力碎石钳碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）。OMC尽量做到动作轻柔、准确，减少尿道及膀胱损伤，保持视野清晰。大力碎石钳张开时钳的前部暂时成盲区，注意避免钳夹膀胱壁，尽量保持膀胱充盈，钳夹结石后稍做旋转，若膀胱粘膜随之运动，表示膀胱壁被夹，需要松开重新操作[5]。OMC疗效确切，手术碎石时间短。碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器反复冲洗致结石清除后再行TUVP。本组29例结石较小（＜3.0cm）或单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者行TUVP+OMC，平均总手术时间（80.0±38.5）min，术中平均出血量（30.5±24.3）mL，术后平均住院时间（5.7± 4.8）d，碎石及清石成功率均达100%，随访6个月无结石复发且排尿通畅。但在患者前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时，大力碎石钳极易损伤前列腺腺体导致出血、视野不清，从而影响碎石效果，造成碎石风险增高。因此对结石＜3.0cm和（或）单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者进行OMC+TUVP治疗是安全有效的，对前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时则不太适合。

PL是一种安全、高效、无热损的碎石方法，具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点[6]。不易损伤前列腺致出血及视野不清，碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器吸净碎石后再行TUVP。本组27例患者结石较小，行PL治疗，碎石平均时间30～60min，平均40.26min，总手术时间（86.0±20.3）min，术中平均出血量（40.2±18.5）mL，术后平均住院时间（5.4±2.6）d，碎石及清石成功率达100%，随访6个月无复发，且排尿通畅。与本组中另29例患者比较无统计学差异（P＞0.05），因此对于前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度或中叶增生明显合并结石直径＜3.0cm的患者，行PL+TUVP较为理想。

结石＞3.0cm合并多发结石的患者，尤其前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时，无论选择OMC或PL或二者结合一起治疗，因腔内治疗时易致前列腺腺体出血，因而影响碎石，且可能延长手术时间，增加治疗风险。在本组病例中有8例患者因结石偏大（直径＞3.0cm）或多发结石（＞10枚）、前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度，行SCL+TUVP治疗，减少了因结石较大、数量较多则给腔内碎石带来难度，降低出现副损伤、大出血、水中毒等并发症的危险，减轻医疗负担[7]。本组8例患者平均总手术时间（78.0±30.6）min，平均出血量（35.6±23.2）mL，与TUVP联合OMC或PL无统计学差异（P＞0.05），术后恢复方面均优于采用耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术，因此在结石偏大（＞3.0cm）或多发结石、前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时选择SCL+TUVP治疗更为合理。

综上所述，结合患者一般情况、前列腺大小及根据膀胱结石大小、数目，尽量减少手术时间、创伤及手术并发症，选择应用TUVP+OMC或 PL、SCL方式治疗BPH合并膀胱结石，从而达到安全、有效的效果，值得推广。

[1]PapatsorisA G，Varkarakis I，Dellis A，et al.Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy[J].Urol ResJT-Urological research，2006，34（3）：163-167.

[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1144.

[3]姜庆，张唯力，胡自力，等.前列腺增生并膀胱结石患者一期腔内手术治疗[J].局部解剖学杂志，2006，15（1）：19-22.

[4]Al-Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention[J].Urology JT-Urology，2005，66（6）：1169-1171.

[5]桑乾宏，任胜强，邬旭明，等.前列腺增生症伴膀胱结石腔内治疗体会[J].中国综合临床，2004，20（6）：536-537.

[6]梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：823-824.

[7]李斌，王安勇，李志远.经尿道电切联合小切口取石治疗BPH合并膀胱多发性结石（附28例报告)[J].现代泌尿外科杂志，2007，12（3）：161.