陈兴国

（山东省兖州市第二人民医院，山东兖州272000）

自2005年3月～2010年9月，衮州市第二人民医院采用加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折22例，收到了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男5例，女17例；年龄78～91岁，平均82.5岁。致伤原因：自行车碰伤6例，跌倒摔伤13例，其他伤3例。骨折按Evans分型[1]：ⅡA型5例，ⅡB型4例，ⅢA型8例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例。22例均伴有不同程度的内科疾病，其中伴随2种3例，3种11例，4种5例，5种3例。常见疾病：高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、脑血管疾病后遗症、心律失常、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、泌尿系感染、贫血、低蛋白血症等，所有患者均存在程度不等的骨质疏松症。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后即行患肢持续皮牵引，完善各项检查。对合并内科疾病者，请相关科室会诊并给予相应治疗3～7d，平均4.5d，待病情平稳，排除手术禁忌症后，再进行综合评估。完善术前准备，决定手术。患者入院后至手术时间4～8 d，平均5 d，全部采用硬膜外麻醉。

1.2.2 手术方法 患者硬膜外麻醉成功后，取健侧卧位，取患侧前外侧切口，长约10～15cm，纵向切开臀中小肌下缘，显露骨折部及关节囊，注意保留大转子处较大碎骨块及附着的肌纤维，T型切开关节囊，此时可牵引患肢行手法复位，按标准截骨截取股骨距，取出股骨头后测量股骨头大小（备用）。以钢丝或“1”号可吸收线将能够复位的大小转子骨块复位后捆绑固定。将患肢内收外旋，使患肢置于患者前侧，足尖朝上，此时不应参照小转子扩髓，以股骨内外侧髁为参照，保持前倾角15°扩髓，维持骨块复位良好，以骨水泥枪注入骨水泥，安装加长型（180mm）人工股骨柄及双动头人工股骨头。待骨水泥凝固后，复位髋关节，常规放置引流管，缝合关节囊及各层组织。对于股骨矩严重粉碎性骨折不能复位者（Ⅳ型）可不予处理，不以骨水泥重塑股骨矩。见图1、图2。

1.2.3 术后处理 所有患者均顺利度过手术期。术后常规镇痛泵镇痛。手术时间45～90min，平均70min。患者住院日数16～21d，平均18d。术后第1天于床上坐起，开始床上功能锻炼，练习下肢肌力；术后第3天在家人或助步器帮助下，下床站立逐步行走。术后继续应用抗生素、活血药物及抗骨质疏松药物，继续治疗内科相关疾病。48h拔除引流管，引流量200～400mL，平均300mL，根据术后复查血细胞分析及生命体征，给予0～4U输血，平均2U。应用抗生素5～7d，平均5.5d。

图1 术前

图2 术后

2 结果

1例患者术后坠积性肺炎，1例患者（脑血管后遗症病人）脑梗死，经积极相关处理，至出院时均已康复。出院时所有患者均能扶助步器行走。髋关节屈曲均≥90°，其中屈曲近110°10例，总满意率100%。18例患者获得随访，随访时间6个月～2年8个月，平均18个月。1例患者出院后1年死于脑出血，1例患者出院后1年10个月死于急性心肌梗塞。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折之一，预后差，病死率高。治疗目的是重建股骨近端的稳定性及髋关节功能，使患者短期内下床活动，有效减少并发症，改善生活质量[2]。骨质疏松是老年人发生骨折的高危因素之一，也是骨折后导致处理棘手的原因所在[3]。老年人特别是高龄老年人因各器官功能下降，均存在不同程度骨质疏松，骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度明显降低，骨折固定的可靠性也明显降低。螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症。即使行坚强内固定亦不能保证术后早期下床活动，内固定失败率较高。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术创伤，却使患者长期卧床，易并发致命性并发症如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等，且康复时间长，增加病死率。Horavitz报道牵引治疗病死率为34.6%，所以目前牵引治疗已较少使用。

本组使用骨水泥型加长高抛无领股骨柄扩髓后注入骨水泥并植入大小贴合良好的股骨柄，此时假体的应力已不在股骨矩处，应力分布于自下而上的假体周围，因扩髓充分，假体与髓腔贴合度良好，故假体植入后位置稳定牢固，初始稳定性好。

老年人心功能及循环系统功能储备差，因麻醉及手术创伤、术后渗血等原因易致术后血压偏低，放置引流管可引流积血、预防感染，观察引流量，故可根据病情酌情输血。实践证明术后酌情输血有利于病情康复。

老年人抗感染能力差，关节置换术后感染为灾难性事故，故术后抗生素的应用较一般患者稍长，本组应用5～7d，待复查血象、血沉、C反应蛋白及体温、切口等指标均正常后再停用抗生素较为稳妥。术后疼痛不仅使患者烦躁、焦虑，更易引发血压升高、心脏疾病等病情加重，且严重影响术后患肢功能锻炼，给术后康复带来极大障碍，故术后镇痛特别重要，本组患者全部镇痛，起到非常理想的效果。

实践证明，应用加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折手术创伤小、出血少、手术时间短、术后下床活动早，患肢功能恢复快，全身并发症少，能明显提高患者的生存质量。

[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：975-977.

[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995：587.

[3]黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：961-962.