李 军，于 佳

（首都医科大学卫生管理与教育学院 首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

医科大学的附属医院是集教学、科研和医疗服务三大功能为一体的综合性临床医院。其中，教学更是附属医院所特有的功能，在医院和医药事业的发展中起到了举足轻重的作用[1]。然而目前临床教学存在较突出的质量下滑问题，亟待解决。

1 临床教学质量下滑问题及其原因分析

临床实习教学在医学教育中起着承前启后的作用，是医学生能否成为一名真正合格的医生的关键时期[2]。但是，目前临床教学的质量却有所下滑，主要表现在：（1）临床技能不过硬。许多医学生没有真正熟练地掌握临床操作技能，或不能将己学到的理论知识应用于实践中，无法适应现有的医疗环境[3]；（2）职业道德观念不足。有些医学生虽然掌握了较好的临床技能，却没有树立一个医务工作者应有的、正确的职业道德观念。上述质量问题都将可能成为医学生今后走上医务岗位时误诊误治或违背道德的隐患。然而，造成临床教学质量滑坡的原因可能是多方面的。

1.1 社会因素

一方面，高招制度和办学体制改革推动高校不断扩大招生规模，加剧了教学基地和资源紧张，这就导致只能降低要求选择临床教学基地，造成临床教学质量无法保证[4～5]。另一方面，毕业分配制度改革不断增加医学生的就业压力，医学生忙于复习考研或参加各种招聘会，没有足够的精力投入到临床基本技能的学习中[4～6]。

1.2 医院因素

1.2.1 教学环境及设施因素

许多医学院校对临床教学基地建设重视不够，课程建设不完备，临床教学软硬件设施不完善，教学资源紧张。

1.2.2 带教老师因素

医疗行业高付出、低收入的行业性质，使带教老师没有足够的时间、精力与积极性投入临床教学，而且带教老师的经验、责任感等也会对临床教学质量产生影响[4～6]。

1.2.3 法规因素

《执业医师法》未明确实习医生的社会定位及《医疗事故处理条例》举证责任倒置的规定，直接或间接地造成医院及带教老师锐减且限制医学生的动手学习与实践的机会[5,7]。

1.2.4 教学模式因素

目前只注重临床技能培训而忽略职业道德观念教育的教学模式，对教学的质量亦造成影响。

1.3 医学生因素

除就业压力造成的无心实习外，临床教学中医学生的被动地位所致的对临床实习的重要性认识不足、学习方法不适当、理论不能与实践相结合等后果，也直接影响了医学生临床技能的学习和掌握。另外，医学生在校期间沉迷于游戏、情感等状况也是影响临床实习质量的内在因素[8～9]。

1.4 患者因素

患者医学知识水平和法律维权意识的日益提高，越来越多的患者拒绝由医学实习生进行医疗操作——哪怕是简单的问诊、查体等，这也无形中造成医学实习生动手能力下降[3,5]。

2 可能的解决措施

鉴于上述问题及其原因分析，笔者认为可能需要多方面共同合作予以解决：国家和社会应给予医学院校及附属临床医院更多关注和投入，改善临床教学条件[10]；学校要适度控制招生规模；医院要重视教学，加大教学设施和资源的投入，提高带教老师的待遇和培训力度，引导并增强带教老师的教学积极性、责任感和教学能力[11～12]；完善各种临床实践教学规章制度，建立适宜的教学模式；对医学生进行必要的思想教育[11]，端正学习态度[12]。在各项解决措施中，建立适宜的教学模式至关重要。

3 建构主义理论指导下的标准化病人教学模式

由学校进入临床，将理论应用于实践，本质上是一种新的能力，即临床操作能力的形成过程，也是一种认知过程，是对新技能的认知学习和掌握。笔者认为，建构主义指导下的临床教学模式可能是一种对症下药的良方。

3.1 建构主义理论及其倡导下的教学模式

发生认识论的创始人[13]皮亚杰（Jean Piaget）认为，个体的知识结构是通过在“同化”（将对象纳入已有图式）和“顺应”（形成新的图式）中寻找平衡而构建起来的[14～15]。社会文化历史学派的创始人[16]维果斯基（Lev Semenovich Vogotsgy）则强调社会文化历史的作用，认为人所特有的新的心理过程结构，最初必须在人的外部活动中形成，随后才有可能转移至内部，内化为人的内部心理过程的结构。皮亚杰与维果斯基都强调建构过程中个体和环境这两个要素，启示教育者要创设一种环境或者情景，让学习者在这种环境中交互活动，从而建构出自身的知识体系[16]，这就是建构主义理论。建构主义理论强调的“情景、协助、会话、意义建构”——学习的四大要素或者四大属性[17]。为了学以致用，建构主义提倡符合情境化要求的教学策略——以某种类型的个案研究或逼真的问题情境创设一个环境，并且选择出与当前学习主题密切相关的问题作为中心内容，让学生们自主学习、解决问题，从而构建知识[18]。在四种比较成熟的教学模式[14,17,19～20]：支架式教学、交互式教学、问题解决教学和抛锚式教学中，“抛锚式教学”就是符合这一设计的具体教学形式。临床教学活动中的标准化病人就是这种创设出的真实事件或真实问题的一个具体应用。

3.2 标准化病人的教学模式

标准化病人(Standardized Patient, SP)又称模拟病人(Simulated Patient)，或病人指导者(Patient Instructor)，是从事非医技工作的正常人或轻症患者，通过培训后能够准确表现患者临床症状、体征、态度、精神情感和(或)病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能[21]。在临床医院的学习和教学活动中，标准化病人主要的角色是患者，即通过模拟患者具有的各种特点，使学生置身于真实的情境中思考问题，处理问题，获得临床诊疗的真实体会和经验，将教室里学到的知识应用到临床环境中，避免出现理论-实践差距[22]，得到知识、人文素养等全方位的提高，最终建构自身的知识体系。

3.3 标准化病人教学模式能够从根本上解决临床教学质量问题

在临床教学中，从医学生开始学习理论知识到最后诊疗真实病人，通常要经过以下四个步骤[23]：课堂理论教学--＞学生模拟病人--＞见习标准化病人--＞见习真实病人。可见标准化病人是医学生理论联系实际，内化知识技能及人文素养，从准医生向医生发生根本转变的重要环节。

建构主义学习理论指导下的标准化病人教学模式，与传统教学模式有很大的区别，如：学习对象为整合的知识和技能，而不是空泛的理论课程；学习成果的信息来源为自身的学习以及同伴，而不是教师；有教师会有更好的效果，但教师并不是必须的[24]。标准化病人教学模式继承了许多建构主义理论的主要观点，因此将其应用在临床医学教学中具有许多优越性：（1）在一定程度上缓解了临床教学资源相对不足的问题。（2）学生与标准化病人互动，改变了原有单向的临床教学模式，有利于培养并增强学生的沟通能力[25]、临床思维能力和临床实践能力，提高其综合素质[21]。（3）因学生面对活生生的人，而且其参与学生考核，使得医德医风的教育与知识的学习融为一体，突破了目前临床教学理论和操作技能的培养偏好[26]，同时唤醒学生对医德医风的重视[27]，领悟“健康所系，性命相托”、“无德不成医，无术不医病”[28]的深刻内涵，有助于医德医风的培养。（4）操作安全，纠错性强。利用标准化病人开展临床操作时，一旦出错，可通过学生之间的交流或者带教老师的指导来改正，有利于增强记忆和信心，也避免了直接诊治患者而出现的危害以及纠纷[29]。（5）改变了原有的评估模式。以标准化病人作为评估者能够评价许多笔试不能评价的技能，如沟通交流能力，也比以问卷方式向真实的病人调查更加快捷、准确[30]，有利于提高临床考核的客观性、公正性。

因此，在一定意义上可以认为，建构主义理论指导下的标准化病人教学模式能够从根本上解决临床教学质量下滑问题。

3.4 应用标准化病人需要注意的问题

由于标准化病人与真实病人之间的天然差距，临床教学中不能一味地、盲目地推崇标准化病人[31]：（1）标准化病人毕竟不是真正的患者，不能模拟真正患者的所有临床症状及体征。（2）标准化病人模拟的病种有限，只模拟疾病的典型症状，而临床上大多数患者的症状并不典型。（3）由于标准化病人需要招募和专人培训，应投入大量时间、资金和人力，训练成本较高。

3.5 标准化病人的管理

为了更好地发挥标准化病人在临床教学中的作用，除了对其培训外，还要注意标准化病人的选择和管理[32]：（1）选择时，不仅要求为非医务人员，以避免对学生造成不必要的引导，而且需要其具备一些基本素质：要充分理解、热爱医学工作；具有一定的文化素质和理解接受能力；具有良好的表达及沟通能力；较好的体力、记忆力和注意力。（2）管理时，应配备专职人员；妥善保管档案及个人隐私；教学过程中应给予充分尊重和必要的人文关怀。

综上所述，建构主义理论指导下的标准化病人教学模式在临床中的应用使得学生能较好地将理论知识同实践相结合，在具体的情境中得到锻炼、掌握知识技能，不仅对医学生未来的发展起到了较好的促进作用，也使得临床医院的教学质量得到提高，有利于临床医院的发展。虽然标准化病人在我国的应用还处于起步阶段，但它在建构主义学习理论的正确指导下，必然拥有着巨大的发展潜力。

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