高国胜，杨玉茹

（襄阳市卫生局，湖北 襄阳 441021）

襄阳市自2000年全面启动职工医疗保险制度改革以来，逐步加快了医疗保障体系建设的步伐,取得了明显成效。通过实施城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难人群医疗救助，从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖，参保者的受益面不断扩大，保障程度不断提高。各种保障制度都初步形成了一套有效的运作模式，制度的雏形基本建立。与此同时，医疗卫生服务体系建设逐步加强、服务条件不断改善、服务能力不断提高，更加适应医疗保障服务需要。然而，襄阳市医疗保障体系建设还存在一些不容忽视的问题，制约着医疗保障制度的健康发展。

1 制约医疗保障制度健康发展的因素

1.1 制度覆盖还有空档

目前，仍有部分人员游离在医疗保障制度之外。城镇职工基本医疗保险制度基本覆盖全体企事业单位职工，尚有灵活就业人员、少数私营企业职工未纳入；新型农村合作医疗制度2007年达到了以县（市、区）为单位全覆盖的目标，实际参加新农合的农民占农业人口的99.2%，但仍有少数全家移居不定的农民未参加；城镇居民医疗保险起步较晚，由于宣传和居民认识等问题，还有近16%的居民没有参保,看病贵的问题仍比较突出。

1.2 制度“多元结构”

由于实行不同身份的人群有不同的医保政策，不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同，报销比例、审批项目等医疗待遇标准也有区分，人为地将人群分割成几部分，造成了新的城乡二元结构，不利于社会公平的实现[1]。城乡居民医疗保障制度设计上的多元性，使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制，相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度。城镇职工、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗，与困难人群医疗救助制度的衔接不紧密，不能形成统一开放的保障制度优势。

1.3 管理“政出多门”

城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新农合制度各自建立一套独立的管理系统，形成了两套完整独立的、自上而下的管理系统。这样做造成了基本医疗保障制度出现条块分隔、自成体系、多头管理以及互不兼容的局面，导致各级地方财政和经办管理机构负担沉重、协调困难、效率低下，从而使制度的运行成本很高[1]。比如：药品目录问题，城镇职工、城镇居民和新农合的目录各不相同，管理成本很大。城乡、区域之间医疗保障制度缺乏统筹协调，人员身份转变、跨地区流动医疗保险关系转移接续困难。新农合制度要求农村户籍的在校学生应以户为单位参合，而城镇居民医疗保险要求以学校为单位整体参保，两种制度之间出现了交叉和冲突。

1.4 医保经办机构建设滞后

医疗保障经办机构在社会保障制度中主要职责是监督管理医疗机构、服务参保群众，保证政府投入和医保资金转化为有效的医疗服务。根据国家医改工作的要求，2010年湖北全省全面推行新农合和城镇居民医疗保险门诊统筹工作。襄阳市全面实行门诊统筹需要190名乡镇专职审核员，目前下达乡镇专职审核员编制仅有55名。2009年，各县（市、区）合作医疗经办机构共计支出366万元，而财政拨款仅有188万元，合作医疗运行经费财政投入不足已成为突出问题。由于监管机构人力、财力不足，只能做到对病例实行抽查和事后审核，无法实现对医疗服务过程的全面审核、现场监管和跟踪监督，难以有效监控医疗服务中的过度医疗等损害参保病人利益的行为。

1.5 城乡基层医疗服务机构建设薄弱

城市社区卫生服务机构建设起步较晚，基本条件和服务能力较低，社区首诊和双向转诊的机制还没有形成。城区居民看小病不能在社区医疗机构，而是舍近求远涌向三甲医院，看病难问题没有得到有效缓解，同时也造成了医保基金的浪费。农村村级卫生机构建设未能纳入政府举办的医疗服务体系建设之中，村卫生室设备简陋、村医业务素质较低、服务能力不强等问题突出。现有村卫生室多数为私人经营，乡镇卫生院对其管理没有有效措施，难以实现“乡村一体化”的管理和服务模式，很难保证门诊统筹能真正惠及于民。目前，襄阳市城区18个社区卫生服务中心和32个社区卫生服务站中，有6个中心和24个站属于民营性质，这些民营医疗机构享受不到政府举办机构的建设经费投入和人员工资补贴，在需要自己支付成本以及追求盈利的趋动下，难以保证公益性。乡、村两级卫生机构信息化建设还有待加强，57%的村卫生室还没有配备电脑，无法满足新农合门诊统筹的需要，既不方便农民就医又不便于监管。

2 政策建议

2.1 探索城乡医疗保障一体化制度

鉴于城镇居民医保和新农合制度国家筹资标准相同、筹资模式相似、参保人员有交叉且城镇居民人口相对较少等特点，可以借鉴重庆、苏州和湖北省鄂州等地的经验，打破基本医疗保障制度设计上的二元结构，依托现有新农合管理平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立“一个平台、两个标准”的“城乡居民合作医疗保险制度”。“一个平台”是指依托新农合管理平台，“两个标准”是指制定两个档次筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择[2]。凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生（除大学生外）和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自由参加城乡居民医疗保险。以此来整合公共资源，减少重复浪费，统筹城乡社会事业，使城乡公共服务趋于均衡。随着城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险之间筹资与待遇差异的逐步缩小，最终实现接轨，建成网络完整、政策相互衔接、监管有力、运转高效的全民医保体系。

2.2 完善医疗保障与救助的衔接

本着“救急、救难、公平、简便”的原则，简化救助程序，使医疗救助简便易行、公平实用，让困难群众患病后能够及时得到治疗，增强医疗救助的可及性，提高救助资金的使用效益，充分发挥医疗救助制度应有的作用。将定点医疗服务机构全部纳入医疗救助单位，搭建医疗服务网络。在这些服务网络建立困难群众医疗救助管理系统，完善医疗保障信息系统，实现医疗保险、医疗救助与医疗机构信息系统的对接。只要受助的困难群众生病住院，报上卡号，救助管理系统即自动启动，受助者出院只需交纳自付部分。变事后救助为事前救助，解除救助对象的后顾之忧，使困难群众得病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题[2]。

2.3 尽快建立统一管理体制

整合城乡医疗保障制度，由一个机构管理城乡一体医疗保障制度，只需根据增加的工作量，适当增加相应的科室和人员，就可避免机构的设置重叠和网络信息平台的重复建设，就可节约大量人力和设备资源[3]，解决现在合作医疗经办机构人员编制、工作经费落实不到位的问题。既有利于提高管理效率又有利于节约经办管理资源，减轻地方政府财政负担。

2.4 加强基层医疗卫生机构建设

健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构建设，是深化医药卫生体制改革完善基本医疗保障体系的重要一环，是合理使用医保基金，缓解看病难、看病贵的基础条件。建议在城乡基层卫生服务机构基础设施建设、医疗设备配备、技术支持、人才培养等方面加大投入力度。针对襄阳市基层医疗机构部分为民营和私人的情况，积极探索政府购买服务补偿方式，着力改善基层医疗卫生条件和就医环境，保障群众医服务需求。进一步推进信息化建设，定点医疗机构全面建立医院管理信息系统，医保和新农合信息系统逐步延伸至社区卫生服务中心、站和村卫生室，建成科学完整的信息网络。

[1]王庆彬,姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理,2010,(2):95-118.

[2]向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系[J].中共中央党校学报,2009,13(2):100-104.

[3]金正新.理顺城乡医疗保险管理体制整合医疗保险资源[EB/OL].http://www.bjio.org/infodisp1ay.asp?InfoD=205,(2008-08-17)[2010-08-15].