张秀芬，王晓春，宫印成

（大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163001）

改革开放 30年以来，回顾我国卫生事业走过的历程，从公费医疗、劳保医疗、合作医疗到保险医疗。由于医疗保险体制不健全，医院补贴少，甚至没有补贴，医疗服务市场化、商业化趋势明显。2003年“非典”过后，人们普遍认为，医疗卫生服务偏离公益性。2005年哈医大二院发生“天价医药费事件”，一时间“看病难，看病贵”成为媒体出现频率最高词汇，医改“不成功”是业内人士普遍看法。医疗卫生服务回归公益性，缓解“看病难，看病贵”问题，已成为当今国家医改重点解决问题。增加卫生投入，加大医院补贴力度，是缓解“看病难，看病贵”的有效方法，由于国家经济承担能力有限，再加之医院多年经营形成的巨大负债，就是一次性投入4000亿，也未必能解决全国2万余家大小医院问题。笔者认为当下增加补贴固然重要，但首要是解决现有资源利用率问题，尤其是基层卫生资源利用率。实施集团化管理，两权分离，管办分离，整合区域卫生资源，提高资源利用率；合理分流患者，规范诊疗行为，科学施治，构建以患者为中心的诊疗服务体系；是缓解“看病难”、“看病贵”问题和深化医疗体制改革的首要方法。

1 医疗卫生集团建立及发展战略

以科学发展观为指导，组建企业化医疗集团，做好区域内医疗存量资源整合，集中力量办好区域医疗中心，医疗卫生事业所有权与经营权分离，管办分离，建立新的投资监管机制，加快公立医院运行机制改革[1]。利用集团体制机制优势，系统整合资源，提高资源利用率，减少补贴额度；建立完善以患者为中心的诊疗服务体系，提高基层医院服务能力和水平；通过资源共享，双向转诊，降低医疗服务成本，提升自身造血能力，实现更好地生存和发展。

1.1 打破医院条块分割，建立集团体制

将区域内医疗机构从原来的母体剥离出来，统一划归新组建的医疗卫生集团（以下简称集团）管理。集团的建立，着眼于改变各自为战、相互竞争、重复设置、资源浪费、整体不强的现状。集团建立精干高效的机关总部，形成以三级医院为核心，二级医院为桥梁，社区卫生服务中心（站）为基础的三级医疗服务网络。

三级医院，作为第一层，处于核心地位，在急诊急救、疑难病会诊、业务指导等方面给予下级医院支持；二级医院，根据规模、能力、区域情况选定，作为第二层，负有管理下属社区卫生中心的职责；社区卫生服务中心（站），一级医院及卫生所，以居民方便就医为原则转型而成，作为第三级，覆盖城市居民区。

1.2 制定集团发展战略，明确发展目标

应用SWOT分析，确定集团本身的竞争优势、竞争劣势、机会和威胁，制定集团发展战略，从而将集团的战略与内部资源、外部环境有机结合[2]。

1.2.1 建社区站

按照区域卫生规划，建设标准化社区卫生服务站，实现六位一体功能。把社区卫生服务站创建成服务大众的基础医疗网络，成为社区公众强身健体的健康驿站。

1.2.2 办特色院

统筹考虑技术力量和医疗设备配备，加快二级医院专科建设步伐。专科医院实现做精专有领域的专业，促进了专病专治，既为上级医院分担了压力，又实现了自身发展。

1.2.3 强学科群

三级医院打造学科群，对地域优势学科重点扶持，抢占省内医学高地，成为急诊急救、诊治疑难杂症的区域医学中心，成为该区域可信赖的高端医院。

1.2.4 创多元业

后勤服务总公司多元化发展，开展体检、陪护、配送、保洁、餐饮、维修等业务。公司实行企业化经营，每年向集团上缴利润。

1.3 建立多维管控机制，实施发展战略

1.3.1 完善管理制度，规范评价医护行为

制订集团《管理制度和工作流程汇编》，对医护行为进行全方位的规范。实行医护人员“技能评价”和“道德评价”制度，使“德”与“技”的标准可操作、可评价，并将评价结果纳入科室业绩考核，与个人晋职、晋级挂钩。药品集中招标、公开遴选，与经销商签订反促销“保证书”，药品临床使用实施“限、审、通”制度，即对带有促销嫌疑的药品果断“限停”，凡是连续三个月销售量在前三位的药品视为有促销嫌疑，立即停止使用三个月；对临床路径以外的高档药品的使用需通过院长“审批”；规定各科室的用药比例，对季度开药超额的前十个科室和季度开药超额的前十位医生进行内部“通报”，对连续两次排名前十位的医生，视情节停止处方权一至三个月，并与存在不正当经销行为的企业断绝供销关系。

1.3.2 强化全程监管，严格监督诊疗行为

集团各医院设立行风办公室，定期开展患者满意度调查。征求患者意见，开展“有奖监督”，花钱买意见。医院临床科室和患者签订“医患协议书”，发放院长公开信，主动向社会宣传，广泛接受监督。为有效监管药品及检查收费情况，实行分类控制措施：医疗保险部门主抓医疗保险额度控制；医疗法规部门监督有无违规开药行为；物价部门监督各收费环节、收费标准及有无违反收费政策行为；向患者提供住院一日清单，实现明明白白消费。

1.3.3 加大考核力度，促进工作目标实现

集团制定医院绩效考核方案，设定量效指标、经济指标、质量指标、科研指标等，签订综合目标责任状，对医院主要管理者，实施季考核年兑现。医院制定科室关键业绩考核方案，采取月考核季兑现方式，考评结果与科室奖金、评优、进修学习等直接挂钩。科主任年终业绩述职，排序公示，排名前十位给予重奖，排名末尾给予告警，连续两年排名末尾给予淘汰。医院绩效考核方案实施，促进医院工作指标的完成，确保集团发展目标的实现。

2 利用集团体制优势进行资源整合

在政府指导下，按照区域卫生规划，整合网点布局；明确服务功能定位，优化资源配置；实施双向转诊制度，合理分流病人；推行临床路径管理，规范诊疗标准；构建以患者为中心的服务体系，实施全程优质服务。

2.1 按照区域卫生规划，整合网点布局

在政府指导下，按照区域卫生规划，整合网点布局。边远老区、城市新区，医院、卫生所采取关、停、并、转，按照服务半径，布局网点，按照区域服务人口，确定站点规模。

2.2 明确服务功能定位，优化资源配置

立足于既增强集团整体实力又充分发挥各自优势的发展思路，谋求功能化、特色化、高端化发展，实现优势互补，社区卫生中心（站）创建成服务大众的基础医疗网络，成为社区公众强身健体的健康驿站；二级医院创建成有特色的专科医院，成为治疗专项疾病的区域性首选医院；三级医院创建成急诊急救、疑难杂症诊治的医学中心，成为区域可信赖的高端医院。按照服务功能定位，调配存量资源；按照服务功能定位，购置医疗设备，改、扩、新建各级医疗单位。

2.3 实施双向转诊制度，合理分流患者

利用网络资源、电子病历，基层医院疑难杂症的病人可以直接转入大医院治疗；大医院收治病人，度过急性期，可以回到社区康复。上下互动，双向转诊，既解决了大医院加床问题，又提高基层医院病床使用率，从而实现分流患者，实现“小病到社区、大病去医院、康复回社区”的治疗成本效果优化的目标。

2.4 推行临床路径管理，规范诊疗标准

临床路径是一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准方法[3]。将某个病种，从入院到出院全过程，每天需要做哪些检查、用什么药到手术指导内容、护理服务等方面，做出标准化的规定，并要求医护人员必须遵守管理程序。临床路径管理的过程就是对疾病诊疗知识共享与管理的过程，对规范医生行为，提高治疗效率，加快床位周转，降低医疗成本，提高医疗质量具有不可替代的作用。

2.5 构建医疗服务体系，全程优质服务

集团围绕方便患者就医，优化诊前、诊中、诊后全过程的服务平台，真正体现“以患者为中心，全程优质服务”。

开辟沟通渠道，做好诊前服务。为方便患者诊前咨询，医院、社区设立健康咨询热线，对专家出诊时间、辅助检查注意事项及健康咨询等内容进行实时解答。开通网上专家咨询答疑平台，由副主任医师以上人员定期对患者的疑难病咨询进行解答，既方便了患者，又拉近了医患距离。

优化门诊流程，做好诊中服务。针对三级医院在挂号、收款、检查、治疗、取药各个环节等待时间长的问题，通过HIS系统改造，优化流程，方便患者就诊。一是收费窗口“一站式”服务。 二是 “人等药”变为“药等人”。 三是“全天候诊”变为“分时预约”。

关心患者疾苦，做好住院服务。为便于患者熟悉医院环境，借鉴星级宾馆的服务模式，为住院患者提供《住院患者服务指南》、《后勤保障服务指南》，对入、出院手续办理、咨询电话、就餐、购物等20多项内容详细介绍，起到了指点和引导作用。 推行“知情同意书、“健康宣教书”、“患者自主选药表”，让患者了解病情、治疗方案、原理和预后状况等，使病人得到精神和心理安慰。患者食堂实行成本核算，24小时电话订餐，配送到病房，解决患者吃饭问题。

拓展服务领域，做好延伸服务。 把医疗服务由院内诊疗向社区家庭延伸。利用网络资源，适时获得出院患者信息，根据不同病种，确定回访周期，使患者在离开医院后仍能获得一定的医疗服务，既保证了患者的及时康复，又在一定程度上降低了疾病的复发率。定期开展健康知识进万家、健康体检进现场、医疗专家进社区、志愿者进公益场所的“健康四进”活动。

3 集团管理一体化，经营企业化

3.1 成员单位一体化管理

集团对内部成员单位人、财、物统一管理。在人事管理上，集团对机关及成员单位的中层以上干部有任免、奖惩和管理权，对集团内部各类人才有统一调配权。建立人才合理流动机制，缓解基层人才短缺矛盾。在财务管理上，实行资金“收支两条线”，各单位所有资金收支都必须纳入集团财务管理。在资产管理上，对成员单位内部固定资产进行统一购置和调剂。在投资管理上，集团是承担主体，大型设备、新建项目由项目部对政府主管部门完成。医院后勤服务一体化，解决了医院运转效率低的问题。

3.2 事业单位企业化经营[4]

集团是承担政府各项经营管理考核指标的经营主体，有独立的人事权、分配权和经营自主权。集团对成员医院实行绩效考核，签订综合目标责任书，年终对医院管理者兑现。通过成本核算，确定医院补贴定额，补贴定额维持在院长任职期内不变；医院经费结余，在规定范围内可自行使用，如应急设备采购、临时性修缮等。在薪酬管理上，工资、奖金总额控制，每年根据收入增长情况，确定核增额度。

总之，在当前医改攻坚克难阶段，集团一体化管理，整合区域内卫生资源，提高基层医疗资源利用率，能有效缓解政府补贴压力。上下互动，资源共享，同唱一首歌，同举一面旗，同下一盘棋，提高各级医院造血能力，实现良好发展。集团管理模式是医院管办分离、所有权与经营权分离的实践[5]，是缓解“看病难”、“看病贵”问题和深化医疗体制改革的有效方法。

[1]姜 忠.组建纵向一体化医疗集团的探索与实践[J].江苏卫生事业管理,2009,20(1):4-6.

[2]方树侠.用SWOT分析谋划医院发展战略提升核心竞争力[J].现代医院管理,2010,(1):25-27.

[3]赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理,2010,(1):31-32

[4]章乐霞.非盈利性医院如何打造以成本核算为核心的企业化经营模式[J].集团经济研究,2007,(3):119.

[5]王小丽.我国公立医院产权改革探析[J].医学与哲学,2010,31(3):34-35.