刘晶星 郭丽敏 申健

(天津医科大学总医院 天津 300052)

患者平均住院日是一项能比较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和患者切身利益等多方面状况的综合性指标。平均住院日的长短在一定程度上反映了一家医院医疗管理水平的高低,平均住院日的缩短可使有限的医疗资源服务于更多的患者,从而提高医院的社会与经济效益。然而,随着患者对医疗服务需求的不断增长以及自我保护意识逐步提高,再加之部分新闻媒体的大肆渲染,近年来医患关系日趋紧张,医疗纠纷的发生率呈逐年上升之势。

医疗纠纷是指基于医疗行为在医疗机构与患方(患者或患者亲属)之间产生的医疗过错、过失、侵权与赔偿纠纷。医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外,有时,医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误,仅仅是由于患者单方面的不满意,也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识,对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。

近年来人们对医疗资源的需求不断攀升,许多医院不断扩大规模,床位数量快速增长,但“看病难、看病贵”问题还是没有得到彻底的解决。如何变规模扩张为利用现有资源提高医院诊疗效率,已成为各大医院的当务之急。显然,缩短患者平均住院日,加强自身建设是增强医院服务效能的有效手段。随着平均住院日的缩短,带来种种益处的同时,医疗纠纷的发生率也随之下降,具体表现在如下方面。

(1)缩短患者平均住院日可以直接减少患者住院费用,减轻患者经济负担,减少由经济因素引发的纠纷。

随着我国医疗体制改革进程的不断推进,在由福利性的医疗保障转向市场化的医疗保障过程中,个人卫生支出的增长成为了拉动卫生总费用增长的主要力量。但是医疗费用的上涨趋势远远超过了人均收入的增长速度。通过以上分析可以看出,我国在医疗改革市场化的过程中,医疗改革的成本更多的由广大居民承担,负担最多的是没有任何医疗保险保障的弱势群体[1]。通过对全国326所医院进行医疗纠纷和侵权事件的发生状况进行多项选择式问卷调查,分析发现,选择“由于医疗保障制度改革,使病人自付药费比例增加引发纠纷”的有34.77%[2]。

由此可见,个人医疗费用的大幅增长已经成为导致医疗纠纷频发的主要因素之一。若能有效缩短平均住院日,便可把这部分因素降至一个较低的水平。患者就医的费用主要由四部分组成,即挂号费、住院费、检查费和药费,而挂号费和药费基本没有缩减的空间。目前我国就医的流程大多为,病人直接到大医院看门诊,门诊检查(某些特殊检查需要排队预约),待结果回报后,再过3、5d甚至更长时间才能等到空床位,此种现象非常普遍。入病房后门诊检查结果已失去了时效性,一切检查都得重新做,造成了重复消费,这无疑增加了病人经济负担。如果门诊检查后病人能快速入院,使患者在检查时效性消失前得到规范化的住院治疗,这样便可以避免重复检查的情况发生。

众所周知,目前一些辅助检查费用较高,如果能避免重复检查的发生,将为患者节省一笔可观的费用。这也和目前天津市卫生局在24家医院推行的“一单通”政策相吻合。“一单通”即在一家医院的辅助检查(包括放射学、临床及生化检验等7大项38个子项)诊断结果,在有效的时限内、原检查可满足疾病诊疗的需要的前提下,能够在其他医院通用,作为他们的诊断依据。病人持此报告或诊断结果在全市任一医院就医时无需再做相同检查。若能在诊断明确后入院直接治疗,既减少了住院时间,又能节省一部分住院费用。

纵观近几年发生的诸多医疗纠纷,大多数都是由于医疗费用与患者的预期疗效不相符所引起的。通过对某市一家综合性三级甲等医院2007、2008年医疗纠纷发生情况进行分析,我们发现,手术科室是医疗纠纷的多发地带,这与其承担的高医疗风险有着不可分割的关系;而在手术科室中医疗费用较高的,纠纷发生率也相应较高。现代医学发展至今,治愈率或好转率虽较以往有了很大程度的提高,但治疗效果仍旧只是一个概率,也就是说,无论医护工作者付出怎样的心力去治疗病人,仍旧会有一定比例的患者由于各种无法避免的原因而不能得到满意的治疗效果,这一情况在国内存在,在国外亦是如此。当今国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%,各种急症抢救的成功率也只在70%～80%［3］。

(2)缩短患者平均住院日可以减少入院患者等候时间,减少因延误病情而引发纠纷的隐患。

国外的社区医疗非常发达,不需要住院的直接在社区医院治疗,需要住院的重病人入院前所有的检查、准备工作都在社区做好,病人到大医院直接住院治疗,病情控制后再回社区康复。这样可以使有限的医疗资源为更多更需要的患者服务,而不使本应救治疑难病症患者的优质医疗资源被无谓占用。目前,我国社区医疗发展严重滞后,使大量患者直接涌向大型医院,造成多数三甲医院病床使用率大多接近甚至超过100%,使得一些患者无法及时得到正规的入院治疗。

前不久,中华医院管理学会为进一步了解医院中医疗纠纷和侵权事件的发生状况,对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。调查发现,医疗纠纷发生率与医院床位和住院病人数及手术人次数呈正相关的发展趋势,三级医院的医疗纠纷多于二级医院,二级医院多于一级医院。医院规模与名气越大,收治的疑难重症病人越多,病人愈后结果不良或达不到患者及家属的预期,是产生医疗纠纷多的一个重要因素。

从病人心理学的角度分析,深受病痛折磨的患者,往往会产生情绪变化,多表现为:焦虑、恐惧、易怒、易激惹或猜疑等等。如果再不能得到及时有效的治疗,势必使上述负面情绪加剧,不利于今后入院治疗。如能缩短病人的候床时间,就可以避免病情贻误,使患者得到最及时有效的救治,住院天数自然有所下降。缩短住院时间,提高病床周转率可以促使门诊病人及时入院,形成良性循环,避免了一部分潜在医疗纠纷的发生。所以缓解百姓“看病难、看病贵”问题,一个关键环节是要加快病床的周转率,有效缩短患者平均住院日恰好可以满足此需求。

(3)缩短患者平均住院日可以有效加强医疗核心制度的管理,促进诊疗规范化,从根本上减少医疗纠纷的发生。

要想缩短平均住院日,医院势必要在医疗服务质量、技术水平、服务态度、人员素质、医院管理等方面寻找问题,在此过程中,医院通过开展调研、全员培训、加强继续教育等一系列手段,提高医护人员的责任心和风险意识,提升医疗技术水平,从而加强了医院的管理,有效促进了诊疗规范化的落实。在一项调查中我们可以发现,在“医院内部因素”选项中,选择“因服务质量和技术水平存在问题引发纠纷”的有29.6%[2];由此可见避免医疗过失的产生,是减少医疗纠纷的关键。

技术规范是医院制度的核心,若想促进诊疗规范化的落实,就要严格贯彻落实医疗核心制度,这些核心制度主要包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、告知制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

仅以其中的告知制度为例,医疗告知内容包括病情(目前病情及今后估计可能出现的病情变化);当前的诊断;准备实施的医疗措施(包括检查、治疗等)及预计的治疗效果和伴随的危险;影响病情的注意事项;正常医疗行为不予进行可能出现的后果;药物使用的目的、使用原则、毒副作用、不良反应及注意事项;病人或家属提出的有关医疗问题等[4]。医疗告知应伴随患者诊疗的整个过程,而医生要承担主动告知的义务。在告知患者或其家属的过程中,不仅规范了医疗行为、保障了患者的知情同意权,而且在无形中加强了与病人的沟通。随着人们法制观念及自我保护意识的逐渐增强,沟通就变得越来越重要,医生不仅要医好患者的疾病,更要注重自身人文医学素质的培养,做到会沟通、勤沟通,这在医疗纠纷频发的今天显得尤为重要。

医务工作者在医疗活动中占主导地位,他们的一举一动,一言一行,直接关系到病人的生命安全。诊疗规范化的落实可以有效保证医疗服务质量,而这正是患者最关心的问题。医疗核心制度是医院工作客观规律的反映,是医疗实践活动的经验和教训的总结,是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中,明确岗位职责范围,使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容,这对于提高工作效率,保证医疗质量,防止医疗事故的发生起着十分重要的作用[5]。

(4)缩短患者平均住院日可以有效减轻患者家属负担,减少由此引发的纠纷。

根据国务院卫生主管部门规定,要求各地医疗机构病床和护士数量的比值(床护比)应达到1∶0.4(普通病房)。而我国长期以来就存在着护士配备不足的情况,床护比几乎都达不到国家要求的。护士不足造成护理难以到位,以致许多住院病人不得不由家属在病床前陪伴护理。而自上世纪80年代我国实行了人口计划生育政策,每对夫妇只有1个孩子,而一旦此类人群生病住院,子女便要请假陪护,而且无人替换,无论白天或是晚上都要泡在医院里,造成了极大的身心压力,也带来了巨大的经济负担。病患住院时间长,势必影响子女的正常的工作生活,倘若治疗效果不佳,纠纷恐怕在所难免。

如果可以有效缩短患者住院日,无疑能够避免为其家属带来的不必要的麻烦及负担,堵住了此类纠纷的源头。

(5)缩短患者平均住院日可以有效减少急诊意外的发生,从而减少因意外而引发的纠纷。众所周知,急症是医院纠纷高发的科室之一,在大型综合性医院更为突出,平均住院日的缩短使得病房周转加快,加速门急诊病人入院,减轻了急症负担,自然减少了医疗纠纷的发生,也避免了由于急症超负荷而无法收治的病人在转送其他医院途中发生意外的可能。

综上所述,平均住院日的缩短,在给患者及医疗机构带来诸多好处的同时,也可以有效降低医疗纠纷的发生。

[1]代英姿.试论我国医疗体制改革的路径[Z].沈阳师范大学学报,2006:68～71.

[2]杜海岚.法制日报[N].2002年2月21日,http://www.china.com.cn/chinese/health/109826.htm.

[3]邢淑兰.论改善新时期医疗卫生行业中的医患关系[J].中华实用医药杂志,2003,3(19):1730.

[4]孙晓红.规范医疗告知制度减少医疗纠纷[J].中国社区医师,2007,9(18):124.

[5]范树元.落实核心制度,提高医疗质量[Z].http://www.mwdhospital.com/letter-show.asp id=521.