方国英 闻飞英

(浙江省富阳市人民医院药剂科 杭州 311400)

一般上药物使用说明书注明某种药在什么情况下需慎用、禁用。药物的禁用即禁止使用,就是没有任何选择的、绝对禁止使用。此类禁止使用的药物,一旦误用会出现严重不良反应或中毒,甚至可危及生命。如阿司匹林,有消化性溃疡的患者应禁用,马来酸氯苯那敏(扑尔敏),此类药物对那些正从事机械操纵、驾车船或高空作业者应禁用。又如众所周知,对青霉素过敏者禁用青霉素,外用药禁止内服等。

对临床药学刚起步的医院来说,临床药师在病区查房时经常会发现一些药物禁用问题。下面就我院临床药师参与查房发现的几例药物禁用案例进行分析。

例1 雷尼替丁的禁用问题。一剖腹产孕妇,产下活胎,术后使用雷尼替丁针300mgqd静滴。《新编药物学》和药品说明书都明确指出：雷尼替丁禁用于孕妇及哺乳期妇女,禁用于8岁以下儿童。具体机理不详,雷尼替丁可能与抑制组胺有关,会引起产妇、幼儿肝脏损伤,此外它还能透过胎盘、血脑屏障,能进入乳汁分泌,影响胎、幼儿发育。医生表示产妇因为有胃炎,感觉腹部不适,给与产妇使用雷尼替丁。

临床药师建议,医生用药必须一切以说明书为准,切勿使用禁忌证药品。同时在选用于质子泵抑制剂,也要慎重考虑,一般孕妇不宜用,哺乳期妇女必须使用时,应停止哺乳。查阅文献后,我们认为,孕产妇伴有胃溃疡的,能服用的药物可选用抗酸剂如胃舒平(复方氢氧化铝)、达喜(铝碳酸镁片)、氧化镁等等,翻阅以上抗酸药的说明书、《新编药物学》等,均未发现孕妇及哺乳期妇女禁用。

例2 前列地尔的禁用问题。前列地尔主要用于治疗慢性动脉闭塞症等引起的四肢溃疡及微小血管障碍引起的四肢静息疼痛,改善心脑血管微循环障碍,也用于慢性肝炎的辅助治疗。仔细阅读前列地尔药品说明书,该药有加重心功能不全的倾向,一般心衰(心功能不全)患者慎用,严重心衰(心功能不全)禁用,并予以明显位置警示。临床药师查房中发现,不少合并“心衰Ⅲ度,心功能Ⅳ级”等重心衰患者,治疗期间使用了前列地尔。

如病历号为177955的患者,因“反复胸闷气促8年,加重7d”,于2010年2月2日至2010年2月12日在我院住院治疗共10d。入院、出院诊断明确“心力衰竭Ⅲ度,心功能Ⅳ级”,为重度心衰,住院期间服用地高辛片剂10d、米力农推针4d对症治疗,同时静滴了前列地尔5d。

又如病历号为174592的患者,出院诊断为“全心衰,心衰Ⅲ度,心功能Ⅳ级”。住院后期使用了前列地尔针共3d。

病历号为176818的患者,出院诊断“II度I型房室传导阻滞,左前分支阻滞,全心衰,心功能IV级”,住院期间全程使用了前列地尔12d。

显然,以上3例心功能不全患者的药物应用时都违背了前列地尔说明书中的禁用规定。临床药师建议,心功能不全患者抗血小板聚集可选用阿司匹林、双嘧达莫等药物。

例3 美罗培南(倍能)的禁用问题。病案号为178573的患者,慢性阻塞性肺病(AECOPD),住院期间联用美罗培南(倍能)和丙戊酸钠(德巴金)共4d。根据美罗培南(倍能)的说明书,是禁用于使用丙戊酸钠的病人的,慎用于癫痫史或中枢神经系统功能障碍的病人。

临床药师建议,此患者可选用其他碳青霉烯类抗生素。

例4 加替沙星的禁用问题。病案号为179563的患者,诊断为AECOPD、冠心、高血压、2型糖尿病。既往糖尿病史5年,入院后使用加替沙星共8d。加替沙星会严重干扰糖代谢,出现症状性高血糖和低血糖,药品说明书明显位置警示：“糖尿病患者禁用”。如有必要,临床药师建议糖尿病患者可选用其他不影响糖代谢的喹诺酮药物,如左氧氟沙星。

例5 胃复安的禁用问题。甲氧氯普胺(胃复安)可用于化疗、放疗、手术、颅脑外伤、海空作业及药物引起的呕吐,改善消化不良,能刺激催乳素的分泌,可用于乳量严重不足的产妇,故《新编药物学》“禁用于嗜铬细胞瘤、放射治疗或化疗的乳癌患者”, 胃复安药物说明书也指出“不能用于因化疗和放疗而引起呕吐的乳癌患者。”病案号178330是一例诊断为“左乳癌术后化疗”的病人,2010年2月10日入院后予环磷酰胺+盐酸表柔比星化疗,住院期间连续联合使用了瑞奇泰(托烷司琼)和胃复安止吐,胃复安禁用于乳癌的化疗止吐,所以这里属于不合理用药。另外阿霉素、紫杉醇等化疗药物,也可能会引起呕吐。

临床药师建议,常用的止吐药为组胺H3受体阻断剂,其中速效止吐药有：恩丹西酮类;长效止吐药有：格拉司琼,托烷司琼类,两类药可配合在化疗前使用,化疗后可再用药1～3d,同时可加入镇静药,如异丙嗪类,或联合应用地塞米松,一般能够较好地控制恶心、呕吐。

例6 消旋山莨菪碱(654-2)的禁用问题。一位急诊病人,被诊断为“肠梗阻”,处方中有一组输液是盐酸消旋山莨菪碱(654-2)10mg静滴。根据药品说明书,654-2是禁用于肠梗阻和前列腺肥大患者的,是由于654-2会减慢胃肠运动,加重患者的病情。

临床药师建议“肠梗阻”不能使用山莨菪碱。

总结 临床上发生药物禁用问题的原因有：(1)医生、药师对药物的组成、药理、药效、毒副作用以及禁忌证等知识掌握不够扎实全面。(2)药师调配处方时审方不严,缺乏与医护人员的密切信息交流。

消除药物禁用问题,确保临床用药安全的措施：(1)要求医务人员不断提高自身素质,认真学习该药物的组成、药理、药效、毒副作用以及禁忌证等,提高专业知识水平,避免药物的滥用,减少发生医疗纠纷。(2)医务人员还应具有自我保护意识,绝对禁止超说明书范围用药。(3)应用医院合理用药分析系统(PASs系统),监测医生用药情况及时调整用药,确保临床用药安全有效。

[1]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社,2007.