张莉(安徽省合肥市第2人民医院妇产科 合肥 230011)

自20世纪90年代开始应用腹腔镜对女性不孕症进行诊治后发现,应用腹腔镜技术能直观、方便、迅速地发现大部分女性不孕症的病因,全面评价盆腔情况,同时,利用腹腔镜可进行镜下治疗,恢复输卵管、卵巢的结构和功能,有利于术后卵子受精[1]。另外,术毕使用大量葡萄糖水冲洗盆腔,可去除盆腔局部有毒性作用的免疫因素,改善盆腔内环境,有助于生育。

1 对象与方法

1.1 对象

2001年9月至2009年12月因不孕症在本院行腹腔镜检查及手术的患者50例。其中原发不孕20例,继发不孕30例。患者年龄20～45岁,平均(29.00±3.71)岁,病程最短为2年,最长18年,病程中位数为4年。术前均排除男性不孕因素。30例继发不孕患者中28例有人工流产史。

1.2 手术方法

术前进行常规检查及准备,排除手术禁忌症,在月经干净3～7d内进行腹腔镜手术。患者均采用全身麻醉,取头低臀高位,腹腔镜下检查子宫、双附件及盆腔情况。对于同时存在2种及以上疾病者以一种主要疾病统计。腹腔镜下病因明确者进一步行腹腔镜手术治疗:(1)输卵管病变行输卵管整形术和(或)盆腔粘连松解术;(2)子宫内膜异位症(内异症)行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术和(或)盆腔异位病灶烧灼术;(3)多囊卵巢(PCO)行卵巢打孔术;(4)卵巢良性肿瘤行卵巢肿瘤剥除术;(5)生殖道畸形根据情况结合宫腔镜行子宫纵隔切除等相应手术;(6)子宫肌瘤行肌瘤剔除术(LM);(7)生殖器结核行腹腔镜活检。对所有的手术病例均行输卵管美蓝通液术以了解输卵管通畅情况,术毕均用1000～1500mL5%葡萄糖水冲洗盆腔。所有切除标本均经病理学证实。

1.3 随访与统计

对2008年1月至2009年6月手术的患者进行随访。数据处理采用χ2检验和Fisher确切概率检验,P<0.05认为有显著性差异。

2 结果

在50例不孕症患者中,发现盆腔异常者48例,占96%,正常盆腔2例,占4%。在盆腔异常的患者中,输卵管病变31例(62%),居首位,子宫内膜异位症8例(16%),居第二位,多囊卵巢3例(6%),居第三位,其他依次为卵巢肿瘤2例(4%)、生殖道畸形2例(4%)、子宫肌瘤1例(2%)、盆腔结核1例(2%)。

继发不孕和原发不孕患者的病因构成比较差异有统计学意义(P<0.05)。在继发不孕患者中,输卵管病变的发生构成比高于原发不孕,两者比较差异有统计学意义(P<0.05);在原发不孕患者中,子宫内膜异位症、多囊卵巢、盆腔结核的发生构成比均相应高于继发不孕的比例,差异均有统计学意义(P<0.05);而卵巢肿瘤、生殖道畸形、子宫肌瘤在原发不孕和继发不孕患者中发生构成比无差异(P>0.05);在正常盆腔中,原发不孕患者高于继发不孕患者的构成比,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

对2008年1月至2009年6月18例患者进行随访,随访到16例,随访率88.89%,失访率11.11%。在16例患者中,术后妊娠7例,妊娠率43.75%。各种病因患者术后妊娠率不同(P<0.05),多囊卵巢患者术后妊娠率为72.22%,分别高于输卵管病变、子宫内膜异位症、盆腔结核和正常盆腔患者,差异均有统计学意义(P<0.05);盆腔结核患者术后无一妊娠,妊娠率分别低于输卵管病变、子宫内膜异位症和多囊卵巢患者,差异均有统计学意义(P<0.05);输卵管病变和子宫内膜异位症患者术后妊娠率无差别(P＞0.05);正常盆腔患者妊娠率和输卵管病变、子宫内膜异位症患者比较均无差别(P＞0.05)。

3 讨论与分析

世界卫生组织将不孕症与心血管病、肿瘤列为当今影响人类生活和健康的3大主要疾病。不孕症的发病原因比较复杂,包括年龄、精神、内分泌、机体免疫、先天性发育及内外生殖系统病变等因素,其中又以内外生殖系统病变最为多见。传统检查方法很多,包括临床检查、超声检查、实验室检查、输卵管通水试验、子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、监测排卵等,但都有其局限性,部分患者经过上述检查后可以明确病因,但仍有相当数量患者不能明确病因,因而导致盲目的等待或者接受治疗。近年来,腹腔镜手术被广泛应用于妇科临床,尤其是在不孕症的诊断和治疗方面,有独特的优越性[2]。

我们的结果表明输卵管病变是不孕症的主要原因,其次是子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征,这些结果与国内外的研究结果大致相同。输卵管病变所致不孕与医疗保健情况、生活方式、生殖健康服务的提供、经济地位等都有着密切的关系,本组输卵管病变患者中,继发不孕患者所占的比例明显高于原发不孕,考虑多与感染性疾病有关,其原因为:(1)药流、人流次数过多,如本组资料中,继发不孕患者中有人流史多达93%,特别是药流后阴道流血时间长者,易产生感染,导致输卵管阻塞。(2)过早的性生活、多个性伴侣、性生活频繁等,亦可增加细菌、支原体、衣原体等上行性感染的机会,导致不孕。所以我们应做好计划生育工作,减少流产次数,减少流产后阴道流血的时间,避免和减少感染的发生,并加强生殖健康、性生活观念等方面的宣传教育,以减少不孕症的发生率。

多囊卵巢(PCO)是导致生育年龄妇女不孕的常见内分泌疾病之一。PCO引起的不孕症多数可经药物促排卵而妊娠。腹腔镜下卵巢打孔术可诱发排卵,术后患者激素水平得到改善,卵巢生理功能恢复快、创伤小、粘连程度低。对于药物治疗效果不佳的多囊卵巢患者来说,腹腔镜是一种有效的治疗方法。

本文结果提示,有少数不孕症患者盆腔检查未发现异常。不孕症的原因比较复杂,除了盆腔病变之外,子宫内膜局部调节失衡。免疫内分泌因素、社会心理因素等均可以导致不孕,其次,不能排除存在腹腔镜不能发现的病变,如位于腹膜下的子宫内膜异位病灶等。另据报道,正常盆腔不孕症患者腹腔液中白介素-2和白介素-2可溶性受体水平的变化、自然杀伤细胞的细胞毒性活性,均可能影响妊娠,腹腔镜手术时清洗盆腔可望改善盆腔内环境,从而有利于妊娠。

[1] 文亚玲.腹腔镜在不孕症的诊断和治疗价值[J].重庆医学,2005(12).

[2] 吴瑾,李先锋,李华,等.腹腔镜诊治不孕症89例分析[J].赣南医学院学报,2006(1).