高献洲

(安徽省太和县人民医院普外科 安徽太和 236600)

下肢大隐静脉曲张是外科常见病,手术相对安全,但术后复发率较高。国内有学者统计,因手术原因复发率达17%[1]。本文回顾性总结我院2001年至2008年收治16例(19条肢体)手术后复发病例,对其发病特点,手术后复发原因和再手术处理及结果做一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

男女比例1.6∶1,平均年龄为49.5岁。其中11例为大隐静脉高位结扎+抽剥术,3例为大隐静脉高位结扎+间断抽剥术,2例为大隐静脉高位结扎+硬化剂注射。所有患者术后均未穿弹力袜或包裹弹力绷带,出院后即参加日常工作。

1.2 临床症状及相距本次手术时间

病人入院时均表现为下肢浅表血管迂曲扩张,其中3例(19%)合并慢性溃疡;5例(31%)踝部轻中度肿胀;2例(12%)下肢皮炎;1例(6.4%)合并脾肿大和腹壁浅静脉曲张。距本次手术6个月以内1例(6.4%);1年以内6例(38%);2年以内7例(43%);2年以上2例(13%)。

1.3 本次术前检查

所有患者均行下肢曲张静脉和深静脉造影。根据造影剂逆流范围,Ⅲ级3例(19%);Ⅳ级13例(81%);其中1例(6.4%)显示腔静脉狭窄;1例(6.4%)显示动静脉漏,所有患者下肢深静脉通畅良好。

1.4 本次手术方式

术前患者站立5min后,将所有能看到曲张静脉明确标记,溃疡处接近踝静脉患者标明踝静脉位置。再次手术均行曲张静脉高位结扎抽剥术。抽剥主干前将标明曲张静脉分枝先行剥离,交通枝完全结扎切除,曲张静脉的主干不能一次性完整抽剥者则行分断抽剥。小隐静脉仅抽剥主干。其中1例动静脉漏患者则行瘘道切除+动脉修补;1例Budd-chiari加行腔静脉扩张支架置入。

1.5 术中所见

2例(12.8%)大隐静脉根部留置过长＞2cm,分枝再次曲张;3例主干完全抽剥,但交通枝再次曲张成团状;8例(50%)大隐静脉主干抽剥不完全,交通枝结扎不彻底;1例(6.4%)封闭卵圆窝时误缝部分股动脉形成动静脉漏;2例(12.8%)仅大隐静脉高位结扎,主干内注入硬化剂,未行大隐静脉抽剥。

1.6 本次术后疗效分析

疗效判断标准如下。优:无下肢浅表血管扩张,无任何不适,能恢复正常工作;良:活动后偶有踝部肿胀乏力,休息后消失,不影响生活及工作;差:轻微活动后即有下肢浅表血管突起,下肢沉重乏力伴肿胀,需要抬高患肢才能消除肿胀。

2 结果

得到随访者15例(94%),1例(6.4%)因车祸意外死亡。健在者13例(81%)为优;1例(6.4%)为良;1例(6.4%)为差。术前合并下肢慢性溃疡均于术后1个月内治愈,无任何并发症。

3 讨论

虽然大隐静脉曲张有多种治疗方法,但传统的大隐静脉高位结扎抽剥术对基层医院来讲仍是十分适用的,但究其复发的原因,我们不难看出,在16例复发的患者中,除去1例诊断有误Buddchiari和1例损伤性动静脉漏(traumatic arferiovenous fistula)病例之外,大隐静脉主干不抽剥(或不完全抽剥)和交通枝不彻底结扎仍是术后复发的主要原因。有学者认为,大隐静脉高位结扎就能阻断主干血流通过,从而使血管壁机化自行闭合,但下肢静脉内超过正常的静脉压仍客观存在,在这种高静脉压存在下,使大隐静脉主干或其交通枝自行闭合显然是不可能的。部分残留的主干与交通枝相通,使残留的主干再次曲张,同时股静脉的血流通过瓣膜功能不全的大隐静脉分枝逆流回灌,导致其分枝逐日扩张变粗,并与周围的血管建立新的侧枝循环出现复发症状。笔者认为对于大隐静脉主干不能一次完整抽剥,应分段切开,依次抽剥,不能残留,其相应的交通枝尽可能结扎切除。

硬化剂注射作为手术的辅助治疗,因其安全性差,效果不可靠,现以被摒弃[2]。大量临床实践和研究证明,大隐静脉根部距股静脉约0.5cm处结扎切断为宜,过长的大隐静脉残留不仅不能彻底结扎其分枝,同时容易引起血栓的形成,导致更严重的并发症发生。

我们认为术后穿弹力袜或裹弹力绷带,不仅能减少组织水肿,促进残留隧道闭合,有利于血液回流,同时也可降低深静脉压力,减少血管再通,避免术后复发。

[1] kistner R.L.Primary venousvaive imcompetence of the leg[J].Am J Surg,1980,140:218～220.

[2] 张红卫,黎洪浩,曹海玲.下肢静脉曲张的原因分析[J].中国实用外科杂志,2006,2.