蔡杰超 谭云波 安俊丽

(1.大理市大理学院附属医院外一科 云南大理 671000; 2.漯河市第二人民医院 河南漯河 462400)

脾脏是一个血液丰富的实质性器官,质地较脆,且位置固定,易破裂损伤而致大出血,威胁患者生命。本文对我院2006年5月至2010年7月收治的60例脾破裂患者的临床资料进行分析,现总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例,男45例,女15例,年龄15～68岁,平均38.4岁。致伤原因:车祸伤35例,其他物体撞击伤5例,坠落伤10例,刀刺伤10例。单纯性脾损伤23例;复合伤37例,其中合并四肢骨折22例,血气胸8例,肠管破裂7例,肝破裂7例,肾损伤6例,脑外伤5例。就诊时间最短为30min,最长达7d(为脾破裂延迟性内出血患者)。出血量在800mL以下9例,800～l000mL5例,1000～1500mL30例,2000～3000mL6例。入院后均行超声检查,55例行CT检查,5例行诊断性腹腔穿刺,1次穿刺阳性4例,2次穿刺阳性1例。脾损伤部位和程度:脾上极24例,脾下极22例,脾门损伤l4例,上、下极均损伤12例。损伤程度:根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准[1],I级脾破裂13例,Ⅱ级脾破裂15例,Ⅲ级脾破裂30例,Ⅳ级脾破裂2例。

1.2 治疗方法

保守治疗5例,采用禁食、胃肠减压、输血,补液、应用止血药物和抗生素预防感染、监测生命体征、绝对卧床休息等治疗措施。手术治疗55例,术式选择:单纯脾切除术22例,脾破裂修补术16例,行脾部分切除术16例,脾切除后脾组织自体移植1例,术中全部放置腹腔引流管,术后48～72h拔管,引流出淡血性液体50～250mL;2例患者死亡,58例患者痊愈出院,出院前常规超声检查,均无腹腔积液或脾周脓肿。

2 结果

本组病例治愈58例,占97%;死亡2例,占3%。死亡原因分析,1例死于失血性休克,1例死于重度颅脑损伤引起的多器官功能衰竭。所有患者随访5个月～4年,均无脾切除后凶险性感染发生,临床疗效满意。

3 讨论

创伤性脾破裂是腹部闭合性损伤中最为常见的疾病。脾脏破裂后极易引起腹腔内大出血,导致失血性休克,死亡率高。早期诊断和治疗是降低脾破裂死亡率惟一有效的途径。对于外伤性脾破裂行脾切除术的临床效果也已得到肯定。但是随着对脾切除弊端的观察,尤其是在脾外伤处理原则方面发生了深刻变革,对防治并发症和估计预后具有重要意义[2～3]。

3.1 诊断

外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断。依据患者有胸腹、背部外伤史,尤其是左季肋区外伤史,以及阳性体征,结合诊断性腹腔穿刺,辅助检查B超、CT等检查多可明确诊断。

3.2 非手术治疗

少数脾破裂轻微,出血量较少或脾被膜下血肿,可在严密观察下行非手术治疗。脾脏是高度血管的器官,愈合能力很强,尤其儿童的脾脏动脉及其分支被切断后可收缩形成血管内血栓,可以自行止血,这是行保守治疗脾破裂理论依据之一。本组病例中有5例采用了非手术治疗,效果很好。保守治疗的主要措施有:绝对卧床休息、禁食、胃肠减压、输血补液、应用止血药和抗生素等。治疗期间应严密观察病情变化,并随时做好急诊剖腹手术的准备。病情经2～3周可下床轻微活动,恢复后3个月内避免剧烈活动。

3.3 手术治疗

脾破裂手术方式的采用应遵循以下基本原则:对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一,保脾第二的基本原则[4],年龄越小越优先选择脾保留性手术,因为在成人暴发性感染的发病率不超过1%,儿童切脾后术后凶险性感染的发病率在5%左右,而且年龄越小发病率越高。但也不可以一味的保脾而危及生命。对以下情况需采取脾切除术;脾损伤在短期内即出现休克症状,如脾蒂断裂,脾动脉主干破裂,严重而广泛撕裂伤等;开放性脾破裂,年龄较大,超过55岁,合并有腹腔内空腔脏器破裂;合并有严重其他重要脏器损伤,如脑外伤、腹部外伤、胸外伤等,如施行保脾手术可能延误其他伤情救治,危及患者的生命。I、Ⅱ级脾外伤采用脾修补术,Ⅲ级脾外伤用脾部分切除术,术中需结扎相关血管,严重的脾外伤,脾脏损伤达Ⅳ级的患者病情较重,需行全脾切除术才能及时可靠地抢救患者生命。如患者年龄偏小,出血缓慢,生命体征平稳,可行自体脾去被膜,缝合于大网膜中。

外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病,处理不当会给病人带来严重的后果。所以应根据术中的情况,要强调个体化治疗。全身条件许可的情况下,尤其儿童,尽可能保留脾脏。

[1]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:425.

[2]黄莛庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000:565～576.

[3]章锡龄,路瑶,顾苏岳,等.介人治疗外伤性脾破裂5例报告[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):499.

[4]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志,l988,68(11):603～604.