嵇红芳

浙江省德清县人民医院（浙江德清313200）

急性有机磷农药中毒是危重症之一，随着我国现代水平的普遍提高，其抢救成功率逐年提高，但有机磷农药中毒过程中出现毒性反应十分棘手，极易垂死［1］。我院2008年3月-2009年6月运用大黄甘草汤配合血液灌流抢救急性有机磷农药中毒患者52例，取得良好效果，且治疗过程平稳无明显不良反应。现报告如下。

1 临床资料

患者52例，男性39例，女性13例；年龄30～57岁；其中29例为氧化乐果中毒，10例为甲胺磷中毒，5例为稻瘟净中毒，5例为敌百虫中毒，3例为敌敌畏中毒，均属重症有机磷农药中毒。所有病例均有不同程度的恶心呕吐，出冷汗，面色苍白，伴震颤者15例，呼吸困难者8例，针尖样瞳孔10例，昏迷5例；胆碱酯酶（Ach）活性均有不同程度的降低，其中 Ach 51%～70%12例，31%～50%12例，10%～30%23例，＜10%5例。所有患者均在中毒后0.5～4h内接受洗胃，予以胃管注入大黄甘草汤 （大黄50g，甘草50g，煎水约500mL）导泻，再配合运用便携式血液透析机进行床边树脂血液灌流治疗，所有患者均经股静脉插入单针双腔导管建立血液通路，采用珠海丽珠HA-330型树脂血液灌流器，其中9例患者根据病情需要进行第2次血液灌流。血液灌流前对整套管路进行预冲，先用5%葡萄糖注射液500mL预冲，防止灌流过程中因吸附而造成的低血糖；其次采用0.9%氯化钠注射液1500mL加入肝素钠（2500U/1000 mL）进行冲洗。血液灌流时间2h，因为2h后吸附剂表面已接近饱和，被吸附的物质开始解吸。经过中西医结合治疗后，抢救成功52例，治愈率100%。平均用药治疗时间9d。

2 护 理

（1）心理护理。接受患者树脂灌流的患者，大多数入院时处于昏迷状态。因此，治疗前做好家属的心理护理是非常必要的。笔者针对患者不同的家庭经济状况、文化背景及家属的心理问题有针对性的给予安慰、开导，耐心解答家属提问。（2）全身观察病情。可随时出现诸多并发症，护理人员必须掌握本病观察内容，密切观察患者神志、精神、面色、皮肤黏膜情况，注意体温、血压、心率、心律及呼吸、氧饱和度等生命体征变化，注意阿托品化指征.准确记录出入量，并及时为患者送检各种标本.观察各种用药的效果，尤其使用思密达、大黄后，观察患者大便次数，量及性质变化，观察肠蠕动情况。（3）迟发性神经病变。多起病于重度中毒后1～8周，患者常先感手足发麻、疼痛、下肢酸痛，进而下肢呈对称性弛缓性瘫痪，两上肢亦可累及。神经系统检查痛触觉减退，呈手套或袜套样分布；下肢肌力、肌张力及键反射均减弱。神经-肌电图检查示神经源性损伤。Ach活性可正常［2］。（4）严格无菌操作，预防感染。重症患者用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度，用1∶500的84消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。定时为患者翻身，做好二便的处理及口腔护理。患者气管插管后，要协助其翻身、拍背、排痰，使之呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。做好呼吸机和吸引系统的消毒，呼吸环路内的冷凝水收集瓶应置于管路的最低位置，及时倾倒冷凝水以防倒流；湿化器内液体应每日更换，如需补充液体时，应弃去剩下的液体，清洁后重新倒入无菌液体。压缩机的空气过滤网除尘、清洗，每日1次。每7日更换呼吸机管道1次。遵医嘱合理使用抗生素。（5）并发症的预防及护理。因有机磷对中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等均有显著的毒理作用，故可造成相关并发症。有机磷中毒主要的死因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症，所以应密切观察相关指征，发现异常及时报告医生。本组患者出现后及时予机械通气，并做好相应治疗护理，以及早脱机。

3 体 会

大黄甘草汤出自《金匮要略》，原治胃肠实热之食已既吐者，由大黄、甘草组成。《神农本草经》曰“大黄味苦寒，主下淤血血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食已，荡条胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄主要有效成分为蒽醌类衍生物，具有泻下功能，大剂量则峻烈泻下，其力猛善行，能直达下焦，荡条胃肠积聚；甘草缓急和中，能缓和大黄的峻烈泻下副作用，具有肾上腺皮质激素样药物作用，其成分甘草甜素吸收并在肝脏中分解为甘草次酸与葡萄糖醛酸，能与毒物结合而解毒。大黄甘草汤能促进胃肠蠕动，增强肠道分泌物，通利大便，并能促进胆囊收缩，松弛胆道口括约肌，将有机磷毒物经肝脏转化储存在胆囊的代谢产物及时排到肠内。

血液灌流是血液净化的常用方法，灌流器中常用的吸附剂有活性炭和树脂，树脂吸附即利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除药物和毒物，达到血液净化的目的，对于中毒物质的特性，树脂吸附主要应用于脂溶性高，易与蛋白结合的中大分子药物或毒物。合成树脂是一类应用较广的医用吸附剂，近年来发展很快，其与离子交换树脂不同，血液灌流时不影响血液电解质浓度，具有选择性吸附某些物质的能力，它的血液相容性好，对血液有形成分影响小，少有微粒脱落。HA型血液灌流器中的吸附剂是由苯乙烯P二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，属中性大孔树脂，其外包被火棉胶，以改善血液相容性，其吸附机理是物理吸附与疏水基团的相互作用，特点是吸附容量大、吸附速度快、机械强高，具有广谱的吸附谱，对于分子量大、脂溶性高、易与蛋白结合的毒物的清除皆可应用［3］。只有在各种方法的综合治疗下，果断而及时应用此项手段，才能提高重症患者的抢救成功率。

［1］ 叶任高.内科学［M］.5 版.北京：人民卫生出版社，2002：955-957.

［2］ 安莹波，王汉斌.有机磷农药中毒致迟发性神经病的发病机制及治疗研究进展［J］.中华内科杂志，2006，45（6）：520.

［3］ 王质刚.血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，1992：226-228.