杜高勇 陈中沛

1重庆市双桥区人民医院（重庆400090）

2重庆市中医院（重庆400021）

清代医家吴鞠通所著《温病条辨》（以下简称“条辨”），以三焦为纲，病名为目，论述了9种温病的证治。在中焦篇中，针对阳明温病所致的各种急症特点，辨证立法，切实运用下法，以拯危难之病。笔者仅就“条辨”中焦篇有关章节，结合临床实践，对吴氏在温病急症中运用下法的经验，作一初识。

1 对应下之证，急下以存阴

吴氏究心《内经》，羽翼《伤寒》，在阳明温病运用下法中，其辨证、治法、方药，既取仲景，又有新意。温邪传至中焦后，邪从火化，多致阳明腑实，吴氏列举了阳明温病急症可下之症“阳明温病……脉沉数有力，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则据按，喜冷饮”。针对应下之症，吴氏在“条辨”中就施下立有3法：一是热结液干则用大承气汤，该方苦辛通降，咸以入阴，用之泻实，确无坚不破、无微不入。吴氏指出“邪热蟠踞于中，阻其下降之气，用此方通胃络，救胃阴”。二是偏于热结而液不干者，则用调胃承气汤。吴氏认为“纯利浠水而无粪，此非气之不通”；该方不用枳朴，独取芒硝入阴，以解热结，甘草以缓芒硝急趋之性，意在“留中解结”，结下则不旁流矣。三是偏于液干而热结少者，则用增液汤。如中焦篇第11条云“数日不大便，当下，若其入阴素虚，可服增液汤”。在此不用苦寒泄下之品，而以“增水行舟”法，旨在“寓补寓泻，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”。笔者曾治一女性患者，65岁，素体虚弱，因外感风寒，恶寒身热，口渴少饮，某医以辛温解表发汗后，病情转重，6d后求诊，症见四肢逆冷，大便秘结，烦躁不安，口干津少，神昏谵语，循衣摸床，舌光绛无苔，六脉细微，诊为热厥，治以增水行舟，药用玄参40g，麦冬30g，连翘10g，羚羊角4g（另炖取法冲服），鳖甲15g。每日1剂。4d后便通神清，此为阴液来复，再服3剂后而愈。

对应下之症，吴氏亦精心审证，酌情施下，如对“阳明温病，诸症悉有而微”、“汗多谵语，有结粪而结不甚者”、“肠虚胃实而下利谵语者”，均用小承气汤微和之。三焦俱悉，阴液立见消者，承气和小陷胸汤合用，涤三焦之邪热，一并俱出。

2 下之不通，变通承气方

吴氏在温热急症中运用下法时十分重视正气，处处恐损津液，曾告诫（承气汤）“用之不当，其弊有三”，“一则邪在心包阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后依然昏惑谵语；二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随汗而脱”，“三则下后虽能作战汗，以阴气大伤”，“补阳不可，救阴也不可”。吴氏变通“承气”数方，用于各种温病急症下之不通证，以挽危难之疾。对此，吴氏立法有5：一是邪正合治法。应该用下法治疗的某种温热疾病，由于没有及时应用下法，以致正虚不能用药。正气既虚，邪气复实，若一味补正，则助邪固结，若单味攻邪，则正气不支，用新加黄龙汤补正祛邪，可使邪退正存。二是脏腑合治法。由于肺气不降，里证又实，腑气不通，痰涎壅盛，喘促不宁者，用宣白承气汤上宣肺气之痹，下通肠胃之结，达到宣上通下之目的。三是二肠合治法。小肠腑气不通，热邪炽盛，下注膀胱，小便涩痛，炽热口渴，用导赤承气汤，导水腑、通大便，使邪热二路分消。四是两少阴合治法。邪热内闭心包，神昏舌短，内窍不通之危候，用牛黄承气汤，开手少阴之热闭，救足少阴之阴消。五是一腑中气血合治法。温病热甚灼津，津液枯涸，结粪不下，用增液承气汤，补津液之不足，泻邪热之有余。

由此可见，吴氏有心良苦，治法灵活有度，方药与病机，丝丝入扣，验之于临床，多获捷效。笔者曾治一男性患者，60岁，因痔疮手术后，大便秘结5d，继则小便点滴不通，小腹胀满而痛，急迫难忍，辗转不安，冷汗自出，口渴而不敢多饮，2次导尿均未获效，遂予二肠合治法，用导赤承气汤：生地、赤芍、黄柏、泽泻、黄连、大黄、芒硝，每日1剂。2d后二便得通而愈。

3 数下亡阴证，予益胃增液辈

吴氏认为，“热病未有不耗阴者，其耗之不尽而生，尽则阳无留念，必脱而死”；又告以攻下亡阴之戒，主张温病下后，“滋阴不厌频繁，攻下切须慎重”。强调“阳明温病，下后二、三日，下证复调现”，“只可与增液，不可与承气”；下后肠胃津液受伤，脉静身凉，虽10d不大便，亦不可强责其便。如再下之，恐复竭津液，仍用益胃增液辈。下后舌苔未尽退，口微渴，身微热，此乃余邪未尽，亦与增液辈。滋阴之法，吴氏多从救胃阴入手，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复，则十二经之阴皆可复也。“阳明温病下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”。笔者曾治一女性患者，36岁，发热月余，中西医治疗不效，来诊时体温39℃，午后热盛，不恶寒，但恶热，颜面潮红，唇干口燥，心烦不寐，五心烦热，大便干结，小便黄赤，舌红无苔，六脉细数。时值初春，询问病史，知患者偶感时邪，前医治以辛温发汗，汗出而热不解；又视其大便不通，则予通下，便通而热不退。参合脉证，结合病史，原系春温误汗误下，气阴两伤，阴虚阳浮，仿益胃汤加味，以撤热邪。药用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、石斛、青蒿、鳖甲，每日1剂，5d后热退身凉，诸症悉却。

吴氏对温热急症，在运用下法中，多因证变而变法。如下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力，此系正虚阴伤，余邪未尽，邪结复结于胃，拟护胃承气汤，滋阴之中，略佐涤邪；下后邪气半至阳明，半犹在膈，虚烦不眠，心中懊恼，用栀子豉汤，以开泄膈间之余热；下后里气已通，欲作汗而不能，邪返表，无汗脉浮者用银翘汤，于增液之中轻宣表气；脉洪者，用白虎汤清热保津；脉洪而芤者，与白虎加人参汤，清热益气以防气阴两伤；下后无汗，脉不浮而数者，此乃里热未清，阴分已伤，用清燥汤增水敌火，纵观诸法，确系经验之谈。