成玉斌 向 阳 徐学新 张彦丽 杜 欣 孟祥华

1解放军第二一○医院（辽宁大连116021）

2河北省唐山乐亭县医院（河北唐山063600）

鼻腔出血，中医称为“鼻衄”，是血液病患者常见并发症，临床常采用鼻腔填塞、输注血小板、静脉输注止血药进行治疗，但部分患者反复鼻衄，甚至鼻衄不止。笔者近年应用引火归原法进行治疗，效果卓著。现介绍如下。

1 治疗方法

患者病种有再生障碍性贫血、骨髓纤维化等，反复鼻衄，辨证属阴虚阳亢或阴虚火旺；年龄7～16岁，血小板计数10×109～41×109/L间。

一般治疗为鼻腔填塞，静注血凝酶，输注酚磺乙胺、止血芳酸、氨甲环酸、单供体血小板止血，贫血者予输注红细胞悬液，合并感染者予抗感染。中药予傅山引火汤加减：原方为熟地黄90g，巴戟天、天门冬、麦门冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙甘草30g，枣仁 30g，葛根 60g；加山茱萸肉 20～30g，阿胶 20～30g，牛膝 20～25g，生龙骨、生牡蛎各25g，代赭石20～25g以滋阴养血、镇潜浮阳；肝胆火旺者加龙胆草清泄肝火；气虚者加黄芪30～45g。血液病患者多病史漫长，长期用药，脾胃多虚，再兼大剂滋腻药物，恐碍胃伤脾，故酌加木香、砂仁、陈皮，以使静中有动。每日1剂，水煎服。其中再障患者一般5剂后衄止，骨髓纤维化10剂左右衄止。

2 典型病例

2.1 再生障碍性贫血鼻衄案 王某，男性，11岁，患再生障碍性贫血3年，曾中西医结合治疗后，血红蛋白恢复正常，血白细胞波动于3.0×109/L左右，血小板50×109/L左右，但反复鼻衄，常因鼻衄不止住院。2009年5月19日再次出现鼻衄不止，经鼻腔填塞、对症止血后送入院。血常规示血红蛋白72g/L，白细胞5.4×109/L，血小板29×109/L，网织红细胞0.24；溶血象正常；骨髓象示再生障碍性贫血。予口服司坦唑醇、中药生血片及补肾生血中药煎剂，并予氨甲环酸、血凝酶、输注单供体血小板止血。耳鼻喉科会诊诊为鼻中隔糜烂，予抗感染治疗。入院后35d鼻腔反复出血，反复行鼻腔填塞乃至后鼻道填塞始能止血，但填塞物取出后再次出血。患者极度恐惧，血红蛋白50g/L，白细胞1.8×109/L，血小板15×109/L，需输注红细胞悬液治疗。第36日患者右鼻腔再度出血不止，予鼻腔填塞、抗炎、止血等处置。详询病情，患者平素手足心热，入夜尤甚，手喜握凉物，足喜伸出被外，且脾气急燥，易生气动怒。舌暗红，苔黄腻，口气热臭，脉滑数，左尺按之不足。结合AA患者病属血虚之劳，阴血素亏，其火实为虚火，迫血妄行。治宜滋阴降火、引火归原，药用熟地黄60g，巴戟天20g，天门冬20g，麦门冬 20g，茯苓 15g，五味子 5g，山茱萸肉 20g，阿胶 20g，白芍 45g，怀牛膝20g，肉桂3g（研末吞服），生龙牡各20g，代赭石20g，木香5g，陈皮5g，龙胆草15g，水煎服。5d后手足心热已消除，取出鼻腔填塞物后未再出血，继服15剂巩固，第49日已无手足心热，舌淡红苔白腻，脉滑，此属龙雷之火归海。查血红蛋白62.0g/L，白细胞2.8×109/L，血小板28×109/L。遂守方酌情治疗。随访至今已再出现鼻衄，血红蛋白、白细胞正常，血小板30×109/L左右。

2.2 骨髓纤维化鼻衄 刘某，男性，58岁。患者于2004年初出现乏力、腹胀，单位体检时发现脾大，经骨穿、骨髓活检等综合检查诊为骨髓纤维化，坚持行中西医结合治疗。2010年3月9日出现鼻衄不止，经鼻腔填塞等处置后仍出血不止，于3月12日入院。患者左鼻腔渗血，血常规示血红蛋白43g/L，白细胞5.5×109/L，血小板31×109/L。即予输血纠正贫血，静脉应用止血药，出血减少不明显，且出现双鼻腔出血，行双鼻腔填塞后仍渗血不止，第4日双鼻腔仍有渗血。询患者乏力、头晕、心悸、气短，入夜后手足心热，周身皮肤有瘀斑瘀点，舌淡暗，苔微黄腻，脉弦细。该患者久患骨髓纤维化，除阴血不足，虚热内扰外，兼气虚失摄，当以引火归原为法，佐以益气摄血。药用熟地黄90g，巴戟天25g，天门冬25g，麦门冬 25g，茯苓 20g，五味子 10g，山茱萸肉 25g，川牛膝 20g，肉桂 2g，生龙骨、生牡蛎各 20g，白芍 60g，甘草 10g，当归 10g，木香5g，砂仁5g，黄芪30g。每日1剂，3d后右鼻腔出血停止，拔出填塞物后右鼻腔未再出血，左鼻腔少许渗血，续服8剂，鼻衄停止。

3 讨 论

鼻衄一证，多由火热之邪迫血妄行所致，以肺热、胃热、肝火常见，部分患者可由气虚失摄所致。然血液病患者多病程漫长，阴血素亏，已成虚劳，其火以虚火者多，实火者少。盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之宅，阴阳之脏。肾水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化。如患者阴血肾水不足，水亏于下，则火失其制，离位上奔；或肾水寒极，逼迫真火浮游于上，而成火不归原。且肝肾同源，肾水既亏，肝失滋养，水不涵木，而成肝肾阴虚之证。更兼血液病均为疑难重症，病程迁延，患者患病之后，情绪不稳，肝气郁结，郁而化火，肝火旺盛。触遇而发，肝中所寄雷火，挟肾中龙火上焚，可出现头痛、头晕、鼻衄、齿衄等。《景岳全书·血证》云 “血动之由，惟火惟气耳”；《先醒斋医学广笔记》中据此，针对血液病反复鼻衄，证属阴虚火旺，虚阳上亢者，治当滋阴潜阳，引火归原。傅山引火汤方中重用熟地黄为君，大剂滋水，臣以天门冬、麦门冬滋阴润燥，白芍、甘草柔肝阴，敛肝阳，稍佐巴戟肉以阳中求阴，亦可先服小量肉桂温脏敛阳，引火归原。针对血液病患者，较之一般阴虚火旺患者阴血亏损更为严重，故加山茱萸肉、阿胶滋阴养血；牛膝既可滋补肝肾，又可引血下引，增加滋阴降火之效。加生龙牡、代赭石镇潜浮阳，肝胆火旺者加龙胆草清泄肝火。诸药合用，峻补阴血，水足火降，血自循经。不用止血药者的原因，一是火归原，则气顺火降，血自循经；二者，已用多种止血药、鼻腔填塞止血，若再于方中加止血中药，药多力杂，恐反影响疗效。