李 群 吴昌林 谢士军

湖北省五峰土家族自治县中医医院（湖北五峰443400）

1 病例资料

1.1 泻后发热 万某，男性，64岁，农民。主因“解水样便7d，伴发热2d”于2009年12月1日就诊于笔者所在医院。患者解稀水样便，每日10次左右，并有全身乏力、纳呆、自汗出。刻诊：T 39.1℃，神清，精神萎靡，气短声低，舌淡边有齿印，脉濡。血常规示：WBC1.1×109/L，N78%，L22%。大便常规示 WBC（++）。患者对多种抗生素过敏，要求使用中药治疗。笔者在静脉支持治疗的同时，予参苓白术散加减以甘温补脾，升阳泻火。药用：黄芪24g，焦白术 18g，茯苓 15g，砂仁 15g，山药 18g，升麻 6g，莲米 10g，补骨脂10g。共3剂。每剂加水800mL，煎取600mL，每日分3次口服。次日即热退泻止。

1.2 产后高热 余某，女性，22岁，农民。2010年2月5日初诊。患者在县妇幼保健院分娩出院1周后出现寒战、高热，经当地卫生院抗炎等治疗无效后来笔者所在医院就诊。追问其有产后大出血史，之后始终神疲乏力、畏寒肢冷、饮食难进。此次入院后体温38.4~39.2℃，行血常规及生化检查均无异常，经妇产科会诊后决定先用中药治疗。处方如下：当归12g，赤芍15g，田七15g，黄芪 30g，益母草 12g，鹿角霜 18g，杜仲 15g，肉桂 6g，炙甘草 3g，水煎服。经治1d而热退，并思饮食。继续治疗5d后诸症悉除。

1.3 气虚感冒 吕某，男性，8岁，学生。2009年12月10日就诊。平素最易感冒，常患扁桃体炎和支气管肺炎，动辄静脉抗炎治疗1周以上方能好转。此次受凉后恶寒发热1d，家属慕名前来求治。刻诊：T39.6℃，咽充血（++），双侧扁桃体2度肿大，舌尖红、边有齿印，苔薄白，脉浮虚数。予银翘散为主方，加用黄芪18g，紫芝18g，柴胡6g。水煎服。服药后体温逐渐下降，4d后痊愈。出院后服用河车大造丸1个月以善后，随访半年，健康如常。

1.4 劳瘵发热 何某，男性，51岁，个体工商户。患“左上肺结核”在结防所抗痨治疗1个月，近半月来持续夜间发热（T39.7~40.5℃），经解热镇痛药、物理降温及大剂量滋阴清热中药治疗后未见任何好转，于2010年8月7日就诊，药用川贝母15g，制百部 12g，白芍 15g，黄芪 60g，五味子 12g，白术 18g，麻黄根10g，肉桂10g，甘草6g。水煎服。服药1周内体温渐降至正常。

1.5 肿瘤发热 刘某，男性，39岁，自由职业者。被诊断为晚期肝癌半月，近3d来持续高热，经静脉补液、护肝对症及内服茵陈蒿汤加大剂量生石膏、黄连治疗，高热不退。2010年10月7日来诊，见面色黧黑、气喘欲脱、腹大如鼓，舌体胖大、苔黑润，脉沉细。考虑寒湿内盛，阳气衰微。予真武汤加减，药用黄芪30g，红参 24g，肉桂 10g，干姜 15g，桃仁 12g，生牡蛎 15g。 共水煎取汁300mL，每次服用100mL，每日3次，2d后热退。

2 体 会

2.1 甘温除热之法主要用于气虚、阳虚之发热 甘温除大热为金元医家李杲独创，《脾胃论·内外伤辨惑论》言脾胃之证，“与外感风寒所得之证颇同而理异，内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之皆泻也；温之、和之、调之、养之皆补也。内伤不足之病。苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。其本意是治疗内伤杂病中的脾胃虚弱、虚阳外越之发热。脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气血生化乏源，从而累及肺卫和元阳。因此，肺卫气虚和脾肾阳虚之发热，皆可考虑用甘温除热之法。上述5个发热病例归根结底都在不同病理阶段表现出了气虚、阳虚的病机，故用红参、黄芪、紫河车甘温益气，肉桂、杜仲、鹿角霜祛寒温阳，正体现了《内经》中“虚者补之”、“劳者温之”的治则。

2.2 甘温除大热非仅用于内伤杂病 所谓 “有是证则用是药”，临床运用甘温除热之法不必局限于内伤杂病，在外感热病中凡具备阳气虚损，均可大胆使用甘温药物。病例1.3即是虚性体质的外感发热，加用黄芪、紫芝等甘温之品后疗效明显。病例1.1为感染性腹泻，以红参、焦白术及黑故子后亦药进而热消。现代药理研究也表明，甘温药除具有调节免疫功能、提高机体抵抗力的功能外，还同苦寒药一样，具有直接杀灭或抑制致病微生物及抗炎作用，如黄芪、当归、肉桂、红参、甘草等甘温药均有一定抗感染功能［1］。

2.3 病证结合，药随证变 以上5个病例，病虽不同，证却相似，治疗也可大法一致，不避温补。只是根据不同的病因病理进行不同的药物配伍，并非全用温补之药。外感发热配合辛凉解表之金银花、连翘，劳瘵发热配合甘寒滋阴杀瘵的川贝母、百部，产后发热配合活血养血的田七、益母草，肿瘤发热配合化瘀软坚的桃仁、生牡蛎等等，莫不体现辨证论治和治病求本的中医核心思想。在药物用量上也有讲究，特别是黄芪剂量宜大。现代医学研究也表明黄芪及其提取物对机体免疫系统、循环系统、泌尿系统、内分泌系统等众多系统、器官、组织具有调节、营养和保护作用［2］。黄芪不仅在整体水平上有抑制肿瘤生长作用，而且对体外肿瘤细胞有直接的抑制作用，并可能通过诱导癌细胞凋亡而抑制肿瘤生长［3］。

2.4 善于思辨，不可拘泥 医者，意也。中医历经数千年仍长盛不衰，其生命力就在于思辨二字。只有对四诊资料详细思考、辨析归纳，方能抓住真正的病机，治疗才可收效。热证未必不用温药，实证未必不用温补。以上5个病例体现出了整体观念、寒热真假、虚实互见及异病同治的中医核心内涵。

总之，临床医师应在临床实践上下功夫，使甘温除大热等中医经典理论在实践中焕发生机。让中医在常见病的防治方面大有作为，在疑难杂症的诊治上体现价值，在重大疾病的减轻痛苦和人文关怀等领域发挥优势。

［1］ 李希新，苏明廉.当代中药临床应用［M］.济南：济南出版社，1993：346-639.

［2］ 邵佳，骆殊.黄芪对免疫系统的作用研究进展［J］.北京中医药，2008，27（4）：306-308.

［3］ 许杜娟，杨雁，吴强.黄芪总苷的抑瘤作用及其作用机制［J］.中国药理学通报，2003，19（7）：823.