王万春 王海港 韩文龙 梁 育 郑加涛 毛文丽

1江西中医学院附属医院（江西南昌330004）

2江西中医学院（江西南昌330004）

3湖南中医药大学（湖南长沙410000）

喻文球教授是江西省名中医，全国第3批中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床教学工作40余年，尤其在治疗毒蛇咬伤方面，积累了许多宝贵经验。他首次将温病卫气营血辨证和三焦辨证融汇于毒蛇咬伤的辨证论治之中，优化了毒蛇咬伤的诊疗方案和疗效判断标准，创青木香解毒汤治疗银环蛇咬伤、九味消肿拔毒散外治蛇伤局部瘀肿、隔蒜艾灸破坏蛇毒治疗蛇伤早期等方法，已广泛应用于临床，并取得了满意疗效。本人有幸跟随喻师，受益匪浅，现将其治疗毒蛇咬伤的部分经验介绍如下。

1 银环蛇咬伤

赵某，男性，41岁。因右手指被蛇咬伤4h，于2010年9月5日晚11时以毒蛇咬伤收住入院。家属诉患者在抓蛇时，不慎被银环蛇咬伤右手食指，当时局部未出现不适，后渐渐出现胸闷、四肢无力等症，遂由120急送笔者所在医院治疗，入院时症见：胸闷、呼吸浅表、四肢肌肉无力、双眼睑下垂、神志欠清、精神差、二便正常。实验室检查：WBC 16.3×109/L，N 83.3%，电解质、肾功能均正常。中医诊断：毒蛇咬伤（风毒型）。西医诊断：银环蛇咬伤。由于笔者所在医院当时没有抗银环蛇毒血清，入院后立即以地塞米松10mg，克林霉素3g以抗毒、抗感染，口服中药青木香解毒汤（青木香10g，半边莲15g，七叶一枝花 15g，防风10g，僵蚕 10g，蜈蚣 2条，五灵脂10g，川芎 10g，制马钱子 1.2g，法半夏6g，瓜蒌 10g，黄连 10g），外用四味拔毒散（采用雄黄、明矾、七叶一枝花、青木香各等份研成细末）食醋稀调局部外搽。9月6日患者意识恢复，肢体渐渐恢复活动，9月7日患者神志清楚，意识正常，精神疲软，WBC 12.5×109/L，N 64%，后配合中药益气活血及对症治疗，共治疗8d，症状消失，痊愈出院。

按：银环蛇毒为神经毒，出现全身中毒症状，有头昏、眼花、四肢无力、眼睑下垂、吞咽困难、流涎、肌张力下降、胸闷、呼吸无力、血压升高、心动过速等，这些症状属于中医的风毒阻络、风毒闭肺、风毒伤肝之证。青木香解毒汤有祛风解毒、宽胸理气的效果，方中青木香古称开眼药，不仅可扩瞳，同时也可扩口、扩胸 ，恢复神经与肌肉的运动机能。半边莲、七叶一枝花是解蛇毒专药，可降低蛇毒的活性。防风、僵蚕、蜈蚣具有祛风解毒的功效。五灵脂、川芎活血化瘀，以达到“治风先治血，血行风自灭”的效果。制马钱子含士的宁碱，能兴奋脊神经及骨骼肌 ，以对抗神经毒对靶细胞的作用。法半夏、瓜萎、黄连为小陷胸汤，可宽胸开结而兴奋外周性呼吸运动，恢复胸廓运动。本方无论在破坏蛇毒，还是改善外周性呼吸麻痹，恢复胸廓运动都有显著疗效。外用药中的雄黄、明矾为二味拔毒散，常用于外搽治嗜神经病毒的带状疱疹，加上七叶一枝花和青木香，合为四味拔毒散，外治可使局部的蛇毒得到破坏和清除，以减轻神经毒的全身症状。

2 五步蛇咬伤

蔡某，男性，16岁。因“右脚被蛇咬伤 16h”于2009年 7月19日急诊收住入院。患者自诉于7月18日上山时不慎被蛇咬伤右脚背，当即疼痛异常，并见咬伤处渗血，在当地土郎中处求治，口服中草药，局部外敷草药，伤口一直渗血不止，遂来笔者所在医院求治。入院症见：面色萎黄，神情萎靡，右脚内缘见伤口渗血不止，右脚背肿胀，上延至右大腿。右侧腹股沟淋巴结痛，四肢皮肤下见散在的青紫斑，齿龈出血，伴头昏、胸闷、患肢疼痛，小便已解为肉眼血尿，大便两日未行。实验室检查：WBC 13.4×109/L，N 85%，L 14%，M 1，RBC 2.65×1012/L，HGB 92g/L，PLT 45×109/L。中医诊断：毒蛇咬伤（风毒证）。西医诊断：五步蛇咬伤。治疗：（1）抗毒解毒消炎等常规处理（静注抗五步蛇毒血清8000U，地塞米松 10mg 等）；（2）口服中药汤剂（栀子 15g，黄柏 10g，金银花15g，地丁草 10g，蒲公英 15g，半边莲 15g，半枝莲 15g，白茅根15g，生大黄6g）。7月21日，牙龈出血已止，皮肤无新瘀斑。加用血塞通针以活血化瘀。7月26日，眼睑及皮下瘀斑减淡，患者已能下地站立，床边行走，继续活血化瘀、清热解毒治疗，用药同前。后经1个星期治疗痊愈出院。

按：五步蛇毒属于火毒，其轻浅之证，以局部胀痛溃烂为主，兼有发热口渴、便秘等全身症状，喻老师提出，此证为蛇伤的卫分和气分证，宜分别采用五味消毒饮加半边莲、七叶一枝花和黄连解毒汤加大黄，应区别于温病的甘寒透热，而应采用苦寒清热，意在苦寒直折以挫蛇毒。若火毒内陷营血，出现耗血、动血、扰神，则宜清营凉血解毒排毒，方选清营汤、犀角地黄汤加减，并配合安宫牛黄丸清心开窍，可不必拘泥火毒伤阴的理论，仍可加用利尿通淋之药物以加强排毒作用。

3 蝮蛇咬伤

韩某，男性，53岁。因右足背被蝮蛇咬伤15h于2010年8月12日入院。入院前在当地医院经过清创、排毒和口服中药治疗。入院时症见：右足背肿胀、青紫、疼痛、行走不便，伴头晕、胸闷、精神不振，纳呆，无恶寒发热，大便结，小便短赤，夜寐差。舌质红苔薄黄，脉弦数。实验室检查：尿常规示蛋白质（++），红细胞（++）；血 Bun 10.9mmmol/L，Cr 210μmol/L，血 K+5.6mmol/L，Na+，Cl-，Ca+，均正常。 中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证），西医诊断：（1）蝮蛇咬伤，（2）肾功能损害。入院后西药治疗为抗蛇毒血清、激素、抗生素，口服中药为五味消毒饮加减（金银花20g，野菊花 10g，紫花地丁 15g，蒲公英 15g，半边莲 20g，蚤休 15g，青木香 10g，瓜蒌 10g，枳壳 10g，白茅根 10g，车前草 10g，生地黄10g），局部外擦九味消肿拔毒散，16日患者已无头晕、胸闷不适，精神好转、神志清楚，局部红肿青紫减轻，血Bun 8.2mmol/L，Cr 185μmol/L，后经5d调养治疗痊愈出院。

按：蝮蛇毒属混合毒（风火二毒），入侵肌肤造成局部气血瘀滞、毒瘀互结、走窜营血，不仅会出现局部肿胀溃烂、疼痛之症状，而且出现蛇毒内攻脏腑之全身症状。喻老师治疗蝮蛇咬伤，多外用九味消肿拔毒散以解毒抗毒、泻火祛风、消肿定痛，方中七叶一枝花与雄黄配伍，以解毒燥湿、护心平肝；雄黄与明矾相配以抗毒拔毒；五灵脂配雄黄，解毒化瘀止痛；雄黄与川芎配伍，解毒活血散风；天南星与明矾相配，增强祛痰燥湿之效；芒硝与黄柏搭配，可解毒化瘀消肿；白芷配川芎，增强其行气、活血、祛风之效。内服加味五味消毒饮以清热解毒、凉血祛风，配合抗蛇毒血清，三管齐下，疗效显著。

4 眼镜蛇咬伤

陈某，男性，42岁。因左足外踝被眼镜蛇咬伤12h，于2009年9月入院。患者自诉于9月13日被眼镜蛇咬伤左足外踝，当时感麻木、疼痛，咬伤处肿胀、青紫，于当地中医处给予清创和外敷草药治疗，症状不见改善，并出现全身肌肉酸痛，胸闷、恶心症状，入院时症见：神志清、精神差，急性痛苦面容，全身肌肉酸痛，胸闷、恶心、腹痛，呼吸急促。左足肿胀至左膝关节下，咬伤处青紫，大便未解，小便呈茶色。实验室检查：尿常规示蛋白质（++），红细胞（+），血常规 WBC 16.3×109/L，N 83.3%，中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证）；西医诊断：眼镜蛇咬伤。入院后以激素、抗生素和黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减 （龙胆草10g，黄连6g，栀子6g，大黄 10g，赤芍 10g，泽泻 10g，车前草 10g，生薏苡仁 20g，厚朴10g，半边莲20g）局部醋调敷九味消肿拔毒散。9月16日，患者已无胸闷、恶心，全身酸痛缓解，大便已解，小便色黄，局部仍有青紫肿胀，上方去大黄、龙胆草、厚朴加丹参20g，以活血消肿，清热凉血。1个星期后症状基本消失，痊愈出院。随访1月无任何不适。

按：喻师认为眼镜蛇毒为风火之毒，以火毒为主，因其多在夏季出没，因此多合并暑湿之邪，起病多有恶寒发热、头身重痛、胸闷等上焦症状，治疗上多加金银花、连翘、杏仁等宣肺透热之药，邪犯中焦，导致气机升降失常，可出现脘腹胀痛、纳呆不饥症状，可加厚朴、瓜蒌、枳壳等宽中理气之药，邪毒侵入下焦膀胱、小肠、大肠，可导致水液代谢障碍，以致小便不利，大便不畅，在以泻火解毒的药物为主的基础上，多加用利湿导浊，行气通滞之药，如薏苡仁、白茅根、车前草等药。