彭 梅

重庆市中医院（重庆400021）

环状混合痔采用外剥内扎术后患者常伴有肛门部水肿，疼痛明显并且时间长，创面愈合慢。如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的排便困难、肛裂、肛门狭窄等；单纯采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）则可能有外痔未能切除或部分痔体残留较多。笔者对48例Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔采用PPH术加外剥内扎术，对部分外痔行追加结扎切除，对静脉曲张明显的外痔行剥离切除术，切除皮赘，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 依据《痔临床诊治指南》［1］中痔的分期：本组Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔患者48例，男性27例，女性21例；年龄24～68岁，中位年龄49岁；病程1～18年，平均5.75年；主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿；12例合并外痔发炎，8例合并肛缘水肿。

1.2 治疗方法 （1）手术器械：采用常州华森医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器 （酌情选用有GHY-32、GHY-34、GHY-36等型号）。（2）术前准备：常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片、B超等。术前日晚、术日晨各清洁灌肠1次。（3）麻醉与体位：均在硬膜外麻醉下，行截石位；可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定，以取得良好的术野。（4）手术步骤：消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。采用PPH吻合器，手指扩肛后置入肛管扩张器，取出内芯，使扩肛器前缘位于齿线，缝合固定透明扩肛器。插入肛镜缝扎器，在齿线上方3～4cm处用带针缝线自3点开始顺时针向黏膜下层缝合一周，在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引线，均行单荷包缝合。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。女性患者应配合阴道指检，注意防止误伤阴道后壁。打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂，术后将切除的黏膜组织做病理检查。仔细检查吻合口，有活动性出血者用可吸收薇乔线8字缝扎止血。女性患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免形成术后直肠阴道瘘。（5）痔核切除：经PPH术后所有外痔均有不同程度回缩进肛管，对痔体较大或回缩不良者，于外痔部分，作“V”型切口，剥离外痔部分至齿状线处，再纵形钳夹内痔部分，7号丝线结扎后切除。有少许皮赘者，行梭形剪除。术毕置入明胶海棉或油纱条于肛管。（6）术后处理：术后应用抗生素，输液对症支持治疗。术后6 h进半流饮食，3 d后改普食。术后每日坐盆后，给予复方角莱酸酯栓（太宁栓）纳肛换药2次，住院时间4～7d。

2 结 果

PPH术后，环状混合痔外痔切口明显减少，术后肛缘外观平整美观，无肛缘水肿，无皮赘突起；出院前检查肛门无肥大痔体，嘱患者努挣行排大便动作，未见痔核外露；术后无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄，无肠瘘；术后随访6个月至1年，肛垫复位固定良好，肛缘外观保持平整美观，患者满意度高。

3 讨 论

采用联合手术的原因及依据Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔手术难度较大，各种术式各有利弊。痔环切术虽然能完全切除所有痔核，术后初期肛门外观也能达到平整美观、无肛缘水肿、无皮赘突起的治疗效果，但因该术式严重破坏肛管所具备的正常结构，现已不常使用［2-3］。外剥内扎术对肛门功能保护较好，但因环状混合痔痔体间界限消失或基本消失，呈环状或接近环状突起，使所保留皮桥、黏膜桥在术后易水肿或仍有痔体突出，如切除过多易至肛门狭窄，且手术后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能［4］。PPH环形切除痔上黏膜，完全或部分恢复解剖肛管的解剖位置，使肛垫上提回缩，解决了环状痔外剥内扎术中保留皮桥、黏膜桥难的问题，以及因齿线上下过多切除及结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题，且术后疼痛较轻微。但临床观察发现，环状混合痔行PPH术后，经常有部分肛垫不能满意回缩，而结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及肛缘皮赘仍旧存在，产生脱垂、瘙痒、异物感等临床症状。因此我们在使用PPH术对Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔治疗的同时联合了外剥内扎术，在行PPH术使肛垫回复的同时切除外痔、剥离静脉丛、结扎未能完全回复的痔体，使优势互补，产生更良好的手术疗效。术后肛门形态恢复良好。

环状混合痔在PPH术的基础上联合外剥内扎术主要优点有：（1）可以完全解除痔的症状；（2）避免因肛管皮肤切除过多所致的肛管缩小和肛门狭窄等并发症；（3）减少因齿线上下过多切除及结扎而造成的对肛垫及肛管精细结构破坏，肛门功能保存完好；（4）对肛垫及肛管的破坏少、损伤程度轻，故术后便血少，康复快；（5）术后肛管形态恢复较好，肛缘外观平整美观，无肛缘水肿，无皮赘突起，术后因切口少，疼痛明显减轻。

［1］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会．痔临床诊治指南［J］．中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463．

［2］ 杨新庆，韩进．吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］．中华外科杂志，2002，40（10）：795-798．

［3］ 傅传刚．吻合器环形切除术［J］．中国实用外科杂志，2001，21（11）：655．

［4］ 姚礼庆．吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值［J］．中国实用外科杂志，2001，21（5）：289．