刘庆鑫,刘 锋,霍 欣,操海萍,金美春,刑媛媛,李春宇,宋 军

(1.吉林大学中日联谊医院 肾病科,吉林 长春 130033;2.吉林大学中日联谊医院 超声科,吉林 长春 130033）

连续性肾脏替代干预(CRRT）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的干预方式。1977年,Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH）应用于临床,CRRT干预具有稳定的血流动力学,能较平缓地清除液体、清除炎症介质、以及补充大量的营养成分;持续有效地控制氮质血症及电解质水盐代谢,能够不断清除循环中的毒素和中分子物质以及炎症介质,稳定内环境等,明显提高危重急性肾衰患者生存率。总结我院36例手术后急性肾功能衰竭患者,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2009年8月至2010年8月在我院透析中心行CRRT的急性肾衰患者36人。其中男21例,女15例,年龄18-79岁,平均年龄52±16岁,其中外科手术后8例,其中脑出血后6例,心脏手术后4例,急性胰腺炎4例,胆道手术后3例,膀胱肿瘤术后3例,颅脑手术后2例,产后大出血1例,脑出血3例,挤压综合征2例。合并多脏器功能障碍综合征(MODS）20例,3个以上器官功能衰竭8例,需呼吸机支持的6例,需升压药物维持血压的3例。治疗期间监测患者血压、心率、血气分析,治疗前后查肾功、电解质、血气分析。

1.2 干预方法干预采用百特Aquarius连续性血滤机,滤器为HF1200(聚砜膜,膜面积1.5 m2）,全部行CVVH模式,治疗时间为6-36 h(平均11±5.2 h）,置换液配方:参照南京军区总医院的配方进行改良,A液,生理盐水3 000 ml,注射用水750 ml,5%GS 250 ml,10%葡萄糖酸钙40 ml,25%硫酸镁3.2 ml,10%氯化钾15ml;B液,5%碳酸氢钠250 ml,B液部分用另一通道同步输入。根据患者病情选择置换液前稀释、后稀释比例,基本采用前后2∶1或1∶1的比例输入置换液,稀释速率2-4 L/h;血泵的血流速度150-200 ml/min,超滤量50-500 ml/h,温度为37℃。超滤量根据患者病情和全天干预量以及生理需要量而制定,用普通肝素或低分子肝素抗凝;高危出血的患者用无肝素抗凝。

1.3 监测指标根据需要监测电解质、血钾、血糖、凝血功能的变化,随时调整配方。

2 结果

36例患者共行58例次连续性血液净化干预,平均每例1.85±1.71次,在连续性血液净化干预期间,患者生命体征30例平稳,水份、血尿素氮、肌酐、血钾清除率满意,干预后血肌酐及尿素氮较前下降明显,其余生化指标均在正常范围之内。3例上机干预2-12 h时血压下降,其中2例在升压药物维持下,完成干预;1例患者因低血压、消化道出血、脱水量未达预期目标,被迫停止干预;2例发生透析器凝血,更换滤器后完成干预。2例死亡,1例放弃干预。

3 讨论

CRRT具有如下特点:①血流动力学稳定:因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质,能根据需要不断地调节液体平衡,符合生理状态。②溶质清除率高:连续长时间每天治疗24小时或接近24小时,总的清除量大。③清除炎性介质:特别是高通量血液滤过,通过对流、吸附机制清除多种炎性介质,改善患者免疫调节功能。④营养支持:保障患者体液平衡,为全静脉营养提供了有利条件,能满足患者的营养要求。

外科手术后发生的急性肾衰少尿24小时就可以考虑肾脏替代,早期或者预防性肾脏替代治疗能更好地控制水、电解质和酸碱平衡。术后患者常需要营养支持、静脉抗生素治疗,每日需要摄人大量的液体,常常不能满足患者液体摄人的要求,容易发生容量依赖性心功能衰竭及透析相关低血压,本组患者经过CRRT治疗,精确的控制液体平衡,可保证输人更多液体,而较少出现血容量过多和心功能衰竭。为原发病的治疗创造条件,促进肾功能恢复,改善预后。

手术后患者常伴有酸中毒,纠正酸中毒可恢复机体对血管活性物质的敏感性,改善微循环。重症患者酸中毒常难以纠正,CRRT可迅速纠正酸中毒,持续地补充碳酸氢根,更有利于维持机体酸碱平衡。

前置换输入置换液的方法,是目前多采用的方法,这种方法肝素用量小,出血发生率低,滤器使用时间长,由于前稀释液降低了滤器内血液有效溶质浓度,溶质清除量与超滤量不平行,其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例。对于出血倾向围手术期间的患者,需要进行无肝素治疗的,多采用这种置换液稀释方法。后置换输入置换液方法血液与滤过液溶质的浓度基本相同,溶质清除效率高,节省置换液用量,当红细胞压积大于45%时,容易发生凝血,不能应用。

肾脏具有滤过和重吸收功能,滤过在肾小球完成,重吸收在肾小管完成。CRRT的前稀释模拟肾小球,后稀释模拟肾小管,单纯采用前稀释或后稀释与正常肾脏生理功能不相符。我们采用前置换联合后置换模式,前置换液/后置换液按照一定比例进行输入,兼顾了了两种置换液稀释方法,原理上更加接近人肾小球肾小管的生理功能。