黄诚

癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，常比癌症引起的死亡更令人畏惧。癌痛不仅使患者感到难受，而且还会带来一系列严重的影响，会加速肿瘤的发展;恶心呕吐、食欲减退、焦虑、恐惧、抑郁、不愿与人交往;各种机体功能减退，活动能力下降;对生活和治疗失去信心等。疼痛对身体、生理和心理方面造成的巨大损害，不仅明显影响到患者的生活质量，而且还会影响到疾病治疗的实施和效果。部分患者因疼痛未得到满意控制而失去耐心，甚至会放弃根治癌症的机会。因此，癌症疼痛会造成严重的危害，各期癌症患者都应该积极接受止痛治疗。

1 药物治疗

从药理学角度上看，治疗癌痛的药物分为3大类:①非阿片类药物，用于轻至中度疼痛;②阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物;③辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的癌痛三阶梯治疗原则:第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加(不是取代)弱阿片类药物，如可卡因;持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点:口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。由于按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定并有助预防疼痛复发，因此对于持续性癌痛，应以按时为基础，必要时再增加剂量。

使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心，年老体弱者有嗜睡表现。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因、盐酸哌替啶和芬太尼透皮贴剂，后者是吗啡受体的强效激动剂，因其高效、低分子量和高脂溶性而适合于透皮给药。

辅助性镇痛药是指其主要适应证不是疼痛，但可治疗某些疼痛、改善患者其他方面的症状以减轻疼痛、增加主要药物的镇痛效果或减少副作用的一类药物。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于癌痛三阶梯治疗的任何一阶段。现在临床上最常用的有皮质类固醇、抗惊厥及抗抑郁、抗焦虑药等:如皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用;抗惊厥药对针刺样疼痛有效，三环类抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼性疼痛有效，精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药有抗焦虑、镇静、催眠、松弛肌肉的作用，可改善患者的精神心理症状，适于针刺样或阵发性神经性疼痛。另外，维生素B类以及血管扩张剂烟酸、他巴唑等能改善血液循环及神经传导，对神经疾患引起的疼痛有效。甘露醇、速尿等利尿药适于因急性神经根水肿而出现的严重根性疼痛。此外，较常用的辅助性镇痛药还有双磷酸盐和降钙素，其中，目前临床上用于癌痛的双膦酸盐类药物主要有3种:依屈膦酸钠、氯屈膦酸钠(骨膦)和帕米磷酸二钠(博宁)，国外文献报道帕米膦酸二钠疗效最好。

2 手术治疗

手术治疗在癌痛的治疗中占重要位置，由于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术是必须而有效的治疗方法。

2.1 麻醉方法 麻醉方法包括了5个主要类型:末梢神经阻滞、肌筋膜触发点注射、自主神经阻滞、鞘内神经阻滞以及一氧化氮药物麻醉。局部注入局麻药，阻断末梢神经传导，可解除局限性癌痛，简便可行。若局麻药无效，则可考虑使用无水酒精和苯酚来破坏神经，达到神经破坏性阻滞止痛的目的(麻醉手术)。对内脏癌痛，采用腹腔神经节传导阻滞有效;对浸润臂丛、腰骶丛的癌痛，头颈颜面部癌痛，做交感神经节传导阻滞有效。在全部癌痛患者中，约20%的人需要做神经破坏性阻滞，其有效止痛时间为数小时至数月，平均3～6个月，因此，在估计癌痛患者生存期超过6个月者，不主张做神经破坏性阻滞，否则以后的疼痛更难处理。

2.2 神经外科方法 可分为3大类:神经破坏方法、神经刺激法和末梢神经、神经根的切除或离断用于解除所感受区域的疼痛治疗。神经外科手术解除癌痛有3种形式:即植入药泵、神经切除术和神经刺激术。在神经切除术中，以经皮脊髓前侧柱切除术最为常用，适用于直肠及盆腔肿瘤侵犯神经丛引起的单侧下肢疼痛，生存期估计≤2～3年者。丘脑切截术以阻断丘脑痛觉传导通路，或行脑垂体摘除术，对乳癌疼痛几乎全部有效。对全身性骨转移的癌痛，化学性垂体切除术可使80%患者得到缓解，但常引起尿崩症、脑神经麻痹等并发症。深部神经刺激术对中枢性及传入神经性痛均有效，又不损伤运动功能，有一定的应用前景。

2.3 骨科方法 当正侧位X线平片显示一半以上骨皮质破坏时，约2/3的患者将发生病理性骨折或即使无严重骨皮质破坏而长骨骨破坏超过3 cm时，应给予固定术(包括夹板、悬吊等)。一旦病理性骨折发生，应即行内或外固定术。四肢骨肿瘤可采用癌段切除后修复重建的方法，能恢复肢体绝大或部分功能，消除和减轻疼痛，降低致残率，延长生命，提高生存质量。

引导患者正确看待身体的感觉和现实，纠正错误认识，改善或重建对现实问题的看法和认识，改变身体对疼痛的反应，最终使患者产生癌痛已被控制了的感觉。这些方法包括催眠术、转移注意力、放松训练、生物反馈调节、精神治疗及认识行为治疗。通过这些方法可提高患者应付疼痛的能力，并改善患者的痛觉。