丁兴琳 杨帆 周芸

甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗宫颈妊娠疗效分析

丁兴琳 杨帆 周芸

目的分析甲氨蝶呤(MTX)肌内注射联合宫腔镜治疗宫颈妊娠的临床疗效。方法 对我院2006年至2010年收治的15例宫颈妊娠患者采用MTX肌内注射(剂量1㎎/㎏)。每周查血HCG二次，若下降＜15%，MTX重复使用，待血HCG下降至200～300 miu/ml，彩超示妊娠周围血流可在超声或腹腔镜下行宫腔镜下刮宫术。结果15例宫颈妊娠患者治疗均获得成功，无一例切除子宫。1～2月后月经均恢复正常。结论MTX肌内注射联合宫腔镜治疗宫颈妊娠是有效方法之一。

宫颈妊娠;宫腔镜;甲氨蝶呤

宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育。其发病率在异位妊娠中不足1%，在妊娠发病率仅为1：18000。多见于经产妇，是异位妊娠中极为危险，处理困难的类型［1］。近年来随着辅助生殖技术的应用，其发病率显著上升［2］。宫颈妊娠治疗方法有子宫切除术，刮宫，宫颈还扎术，子宫动脉下行支结扎等。这些方法不仅影响患者的生活质量，严重的甚至会让患者丧失生育功能。随着人们对生活质量要求的提高以及对生育功能的要求，以及宫腔镜在我院的广范应用，宫颈妊娠多采用保守治疗，现将我院近4年以来治疗的成功15例宫颈妊娠病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年至2010年我院收治宫颈妊娠15例，年龄26～39岁，平均(30.12±6.93)岁;停经时间35～68 d，平均46.9 d;血 HCG水平高于正常平均(2162.86±1186.34)miu/ml;阴道分娩史6例，剖宫产史5例，辅助生殖3例，初产妇4例，经产妇15例，流产0-5次，15例均有不同的宫腔操作史;临床表现生命体征平稳，肝肾功能正常，血常规正常，阴道出血无或少于月经量。

1.2 诊断标准 采用现在多用的诊断标准［3］(1)有停经史后无痛性阴道出血;(2)妇科检查是发现宫颈肥大，宫颈与宫体呈葫芦状;(3)超声检查宫颈管内有妊娠组织，有时可见胎芽或胎血管搏动;(4)宫颈内口闭合，宫腔空虚;(5)宫颈管刮出物病理检查为绒毛组织。15例患者均有不同的宫腔操作史，停经史，无痛性阴道出血史，血HCG均高于正常，超声检查宫腔内无妊娠囊，宫颈内见混合性回声包快或妊娠囊，周围可见明显的血流，根据上述标准进行诊断。手术后刮出的组织病理检查均为坏死绒毛组织。

1.3 采用德国 WOLF公司宫腔镜，宫腔电切镜，腹腔镜，单极环状、针状及球状电极，全自动膨宫仪。膨宫液应用5%葡萄糖。

1.4 方法 经临床诊断后住院检查肝肾功能及血常规正常开始给予MTX(1 mg/kg)肌内注射，在治疗第4天和第7天测血HCG，若血HCG下降＜15%，应重复使用，血HCG下降至200～300 miu/ml，超声检查示妊娠囊周围血流较前减少，即行宫腔镜下刮宫或电切妊娠组织，必要时术中辅以超声或腹腔镜监护。手术采用硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者先行宫腔镜检查了解妊娠组织的大小、位置，后用吸管或卵圆钳钳夹刮匙搔刮直至宫颈管粗糙感，再宫腔镜检查病灶情况，若妊娠组织与宫颈管粘连致密可用宫腔电切镜环状电极电切，若出血多可用球状电极或针状电极电凝，可以反复进行，直到妊娠组织完全清除干净。观察术中出血量。术毕清出组织常规病理检查，术后使用抗生素预防感染及缩宫素3 d，监测血HCG下降至正常，追查阴道血止时间，月经恢复时间。

2 结果

15例宫颈妊娠患者治疗均获得成功，无1例切除子宫，均无明显的不良反应。其中MTX肌内注射2～5次，平均(3.01±1.56)次：血 HCG下降至200～300 miu/ml，后行宫腔镜下刮宫术或宫腔电切镜下电切术均一次成功将妊娠组织取出，术中出血5～50 ml，平均(20.62±18.96)ml。无1例大出血发生。胃肠道反应发生3例，口腔溃疡2例，肝功能损害1例，经过对症护肝治疗后，均恢复正常。术后阴道血止时间5～10 d，月经恢复时间24～60 d，未发现有远期不良反应发生。

3 讨论

宫颈妊娠一种极少见的异位妊娠类型，持续性出血威胁患者的生命，多于人流时发生致命性大出血，其总的治疗原则是：一旦确诊后应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。近年来由于早期诊疗和腔镜技术的发展，位宫颈妊娠保守治疗创造了良好条件。

宫颈主要为纤维结缔组织成分，平滑肌仅占15%，故血窦开放后难以闭合，出血大，应用宫缩剂无效，以往常采用子宫全切除术，而使患者从此丧失生育功能，且夫妻生活质量受到影响，极大地影响夫妻的感情。现在采用的治疗方法有了单纯药物治疗、介入治疗、单纯官腔镜清宫术、先期治疗联合刮宫术等。单纯的药物治疗主要采用MTX杀胚治疗方法虽无创、简便易行、保留了生育功能，但血HCG值下降及病灶吸收缓慢，分别约需4～16周及2月至1年，疗程用药时间长且剂量相对大，副反应相对大。患者难以坚持。介入治疗虽见效较快、住院时间较短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，且并发症多、剂量较难掌握，也受医院条件限制。单纯的宫腔镜下刮宫术也相对不可取，术中出血多影响手术视野，手术时间相对延长，且大出血发生切除子宫的几率大。

以往全身或宫颈注射MTX联合宫腔镜治疗宫颈妊娠仅有少量报道，但MTX用量大，为隔日连续注射，副反应相对重，对患者肝肾功能影响大，且出现白细胞下降，抵抗力下降，我院近4年收治的15例宫颈妊娠患者均通过肌肉注射MTX联合宫腔镜下清官成功保留了子宫及生育能力，肌肉注射MTX后，血HCG值均下降至200～300 miu/ml，并且一次性清宫干净，术中出血少。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MIX24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸不能形成，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX更加敏感，故可致胚胎发育停止、坏死，便于清官时妊娠物的清除，减少术中出血［4］。MTX药物在血内达到高峰后可维持30～48 h，故在第4天和第7天查血HCG，根据情况重复使用MTX，可以使MTX药效充分发挥作用，从而减少药物的用量，减少了副反应的发生。而宫腔镜下清官可在直视下进行操作，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，且为保证手术的质量及安全。不失为一种安全有效得的治疗宫颈妊娠的方法，手术中可在B超及腹腔镜监护下及输液、备血、备子宫全切等准备下进行。今后如何更好治疗出血型宫颈妊娠，使其更好的保留子宫，保存生育能力还值得我们进一步研究和探讨。

［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：111.

［2］ Ginsburg ES.Frates MC，Rein MS.et al.Early diagnosis andtreatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilizationprogram.Fertil SteriI，1994，61(5)：966-969.

［3］ 吕俊，牟琴.宫颈妊娠的诊治进展.国外医学-妇幼保健分册，2005，16(5)：302.

［4］ Barnhark K，Coutifairis C，Espsito M.The pharmacology of methotrexate.Expert Opinion on pharmacotherapy，2001，2(3)：409-417.

332000江西省九江市妇幼保健院生殖健康科