于又羲,赵红光,齐宏彬,杨立明,马 宁

（1.吉林大学白求恩医学院,吉林 长春 130021;2.吉林大学第一医院,吉林 长春 130021;3.吉林大学口腔医院,吉林 长春 130021）

在日常临床工作中,慢性肾炎越来越常见。慢性肾炎是由多种病因、多种病理类型组成,病情迁延,愈后较差的一组肾小球疾病。需要除外风湿性疾病的肾脏损害[1],痛风性肾病[2],因此,应重视这类疾病的早期诊断与治疗,本文结合文献总结这方面的诊断和综合治疗经验。

1 临床资料

本组患者共51例,男35例,女 16例,根据患者的病史、体征,需辅助检查,血 RBC 、Hb、HCt,尿常规（24小时尿蛋白定量1.0g以上或/和肾小球性血尿,异形红细胞＞70%,排出率＞4000,全程血尿）、血液生化检查、BUN、血肌酐、血脂、血 K、血 P、血 Ca、C2CP、腹部超声,肾图（以放射性核素强度-时间变化曲线的峰值,通过肾实质的时间和半排泄时间等参数表示[3]）等检查,病程,对治疗的反应等,均符合临床诊断,慢性肾炎合并慢性肾功能不全,（其中合并口腔疾病牙周炎8例,血管钙化3例）,除外孤立肾损伤[4]。对血糖高的病人需除外糖尿病肾病[5]。

对于慢性肾炎的患者应用的复方肾炎片一天3次,每次3片口服。对于慢性肾功能不全合并尿路感染的患者在门诊用银花泌炎灵片一天4次,每次4片口服。住院重症患者呕吐用头孢类西药哌拉西林舒巴坦治疗。应用肾衰宁片（含大黄等）4-6片,一天三次-四次口服,促进代谢产物的排除,其中达到需要透析的标准、应用股静脉插管血液透析或应用腹膜透析液和腹膜透析管进行腹膜透析治疗。

经过治疗后,患者临床表现好转,病状明显改善,水肿消退,心衰纠正,食欲增进,体力增强,电解质在正常范围内,尿常规24小时尿蛋白定量由3.86±0.52 g/L降至1.13±0.31 g/L,尿中 RBC显著减少,BUN由51±19.7降至13.1±6.8,血肌酐由1275.8±279.3降至204.5±71.9。血K、血P下降,血钙、IgG、C2CP上升,统计学处理采用t检验。

本组危重患者病人经血液透析后,高血容量心力衰竭、代谢性酸中毒、高血钾、严重水肿得到纠正,治疗后好转,牙周炎治愈。

2 讨论

在平时医疗工作中,遇到恶心呕吐的患者首先有时需用达肝素钠,达肝素钠对血小板功能的影响小[6],就必须除外一些相关疾病。在诊断慢性肾炎及并发症时,必须进行严格的鉴别诊断,分析患者病情如下:该患者病史长,有贫血,肾功能示血肌酐明显升高,入院后急检生化示:尿素氮35.87mmol/L,肌酐1121.00μmol/L,有贫血,血钠及二氧化碳结合力低,有恶心、呕吐等消化道症状,考虑慢性肾衰竭（尿毒症期）的诊断明确。

该患者病史长,有贫血,有恶心、呕吐等消化道症状,肾功能示血肌酐明显升高,双肾缩小,支持慢性肾衰竭（尿毒症期）的诊,分析原发病如下:（1）慢性肾小球肾炎:该病为我国导致慢性肾衰竭的最常见病因,多起病隐匿,病情迁延,以血尿、蛋白尿、水肿为主要临床表现。该患者病程中有高血压、水肿表现,故考虑原发病为慢性肾小球肾炎的可能性大;（2）高血压肾病:长期高血压可导致肾功能的改变,多首先出现肾小管浓缩功能障碍损害的表现,表现为夜尿增多、低比重尿。该患者发现高血压1年,最高达190/110mmHg,病程中有夜尿增多等肾小管浓缩功能障碍损害的表现,但高血压病史短,尿蛋白较多不符合该病的诊断,考虑高血压为肾性高血压,患者现有高血压心脏及眼底的改变,考虑肾性高血压所致;无论肾性高血压还是高血压肾病,易合并血管钙化,血管钙化在终末期肾病患者中发病率高,发病年龄提前,进展较快[7]。（3）其他继发性肾病:该患者否认肝炎、糖尿病史,无多饮、多食、多尿,无皮肤紫癜,无光过敏、脱发及反复口腔溃疡,无雷诺现象,无周身骨痛,考虑肝炎相关性肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜、结缔组织病及多发性骨髓瘤所致的继发性肾损害可能性不大,血浆蛋白电泳结果提示γ球蛋白略高,无意义,暂不支持继发性肾病的诊断。

慢性肾功能不全可合并心功能不全,Nayak等已证实尿毒症毒素对心脏的毒性[8]维持性血液透析（MHD）患者心血管疾病（CVD）发生率较普通人群高20-30倍,是导致死亡的首位原因[9],占总死亡的50%。治疗方案需个体化,股静脉插管及时建立血液透析通路十分必要。心电监护、预充、放血速度减慢等,血透对小分子物质清除良好。可以通过脱水、迅速排除体内代谢产物、升高的钾离子等作用,在慢性肾衰竭尿毒症合并心力衰竭治疗中发挥重要作用。

Christopher等观察到血透易致亚临床心肌缺血,与超滤和心肌动力学不稳定有关[10]。血液透析能发挥部分替代肾脏的排泻功能。腹透设备简单,方法易行,可在基层单位广泛开展,由于不需要抗凝,不会引起出血,尤其是对于尿毒症合并获得性凝血因子缺乏症的患者不涉及血液分流,对心血管方面腹透影响极小,同时补充能量,脱水,排除代谢产物,纠正代谢紊乱。有条件考虑可应用自动化腹膜透析（APD）,美国的APD占腹透患者的60%,欧洲各国的APD占30%-60%[11]。总之,本组资料表明复方肾炎片治疗慢性肾炎的蛋白尿和肾小球原性血尿,银花泌炎灵治疗尿路感染,肾衰宁片降血肌酐、BUN,血透或腹透治疗尿毒症合并心力衰竭、高血钾、代谢性酸中毒也能收到较好效果。

[1]杨博宇,杨立明,王启鹏.风湿性疾病的肾脏损害[J].中国社区医师,2004,20（13）:11.

[2]杨立明,林虹,迟学芬,等.痛风性肾病合并心功能不全英语视听教材的制作与应用[J].时珍国医国药,2007,18（4）:842.

[3]Buyukdereli G,Guney IB.Role of technetium-99m N,Nethylenedicysteine renal scintigraphy in the evaluation of differential renal function and coetialdefects[J].Clin NuclMed,2006,31:134.

[4]杨立明,韩 伟,周立祥,等.教学中应用孤立肾损伤多媒体培养学生吸收教训避免医疗纠纷的研究[J].中国实验诊断学,2010,14（4）:627.

[5]杨博宇,杨 薇,洪新雨,等.通过应用糖尿病足多媒体培养学生解决问题能力的研究[J].中国实验诊断学,2010,14（10）:1679.

[6]Fareed J,Ma Q.Differentiation of low-molecular-weight heparins:impact on the future of themanagementof thrombosis[J].SeminThrombHemost,2004,30:89.

[7]GoodmanWG,Goldin J,Kuizon BD,et al.Coronary-artery calcification in young adultswith end-stage renaldiseasewho are undergoing dialysis[J].N Engl JMed,2000,342:1478.

[8]NayakSG,Satisk R.An unusual toxic cause of hemolyticuremic syndrome[J].JToxicol Sci,2007,32:197.

[9]Raggi P,BellasiA,Ferramosca E,et al.Association ofpulsewavevelocity with vascular and valvular calcification in hemodialysis patients[J].K idney Int,2007,71:802.

[10]ChristopherW,M cIntyre CW.Effectsof hemodialysison cardiac function[J].Kidney Int,2009,76（4）:371.

[11]Liakopoulos V,Dombros N.Patient selection for automated peritonral dialysis:forwhen[J]?Perit Dial Int,2009,29 Suppl 2:S102.