刘嘉晖，何志义，欧阳嶷

（中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001）

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

刘嘉晖，何志义，欧阳嶷

（中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001）

目的进一步了解中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的临床影像学特点，结合文献复习，总结本病的发生、发展及转归。方法 对我院诊治的15例PNSH患者观察其临床经过，来院24h内行头CT检查，入院后分别行CT血管造影（CTA）和数字减影造影（DSA）检查。结果 所有患者临床症状较轻，Hunt-Hess分级为1～2级，CT显示出血位于脑干周围脑池内。而CTA或DSA检查未见颅内动脉瘤和脑血管畸形。结论PNSH为一种临床症状较轻，出血局限在脑干周围脑池内，预后良好的特殊类型蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血；影像学诊断；诊断

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）在蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中为一种少见的特殊类型，目前国内报道不足200例。本文将我院神经内、外科诊治的15例PNSH结合文献进行分析。

1 临床资料

我院神经内、外科自2001年6月至2010年6月诊治PNSH 15例，均符合Kinkel诊断标准。所有患者均进行详细神经系统检查及随访观察。所有患者均行血常规、出血时间、凝血时间、纤维蛋白原等相关的血液学检查，发病24h内行头CT检查，6例行DSA检查，9例行头CTA检查。

2 结果

15例PNSH患者中，男6例，女9例，年龄38～67岁，平均53岁。均以突发头痛起病，为持续性胀痛，持续时间为5～17d。仅有4例出现呕吐，持续2d后呕吐停止。所有病例均无意识障碍，神经系统检查无定位体征。5例有轻度脑膜刺激征。Hunt-Hess分级为1～2级。经7～14d降颅压、止血、预防血管痉挛治疗，临床症状完全消失。头CT结果：15例患者在发病后6～48h内行头CT扫描，13例出血位于中脑前方的脚间池，其中9例延伸到环池前部，2例出血仅局限于四叠池。未见脑室内出血。CTA结果：9例PNSH患者分别于发病后1～5d内行头CTA检查，结果未见动脉瘤和其他血管病变。DSA结果：6例PNSH患者行DSA检查，未见动脉瘤和动静脉畸形等病变。

3 讨论

本病1980年由荷兰神经病学家Van Gijn等［1］首次报道，于1985年将本病正式命名为PNSH。此后国内外学者相继报道，现已被认同为一种独立疾病。本病除外高血压、血液病、动脉瘤、动静脉畸形等所致SAH，其病因尚不明确，有的学者认为是静脉出血所致。其可能的出血来源为桥脑前静脉，脚间静脉，后交通静脉，脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉［2］。Yamakawa等［3］对 18例 PNSH 患者和 112例动脉瘤性SAH患者行颅内静脉描记图进行对比研究发现，PNSH患者存在明显的基底静脉变异。Van der Schaaf等［4］对PNSH和动脉瘤性SAH患者行CTA检查发现前者其静脉引流变异的发生率高，而且PNSH患者出血总是发生在变异侧，故认为出血的原因可能是中脑周围静脉汇入硬脑膜窦导致静脉压力突然升高而出现渗血或破裂。Mathews等［5］认为大脑大静脉狭窄，可能是PNSH的病因之一。Shad等［6］发现1例PNSH患者大脑大静脉与直窦连接处狭窄80%，由此推测直窦狭窄可能是PNSH的病因之一。本文病例的DSA或CTA检查均未发现动脉瘤或其他动脉性病变，支持上述学者的观点，出血可能来源于静脉。6例DSA检查其静脉期未见有静脉变异或静脉窦狭窄，可能是由于病例数较少。

本病影像学检查十分重要，本文15例患者来诊后立即行头CT检查。13例出血位于中脑前方脚间池，9例延伸到环池前部。有2例出血只局限于四叠体池。大脑侧裂，纵裂及脑室均未见出血。此特征性表现可区别于动脉瘤性SAH，特别是发病3d内CT对出血类型是否属于PNSH较为可靠。但3d后来诊首次CT检查者因侧裂、纵裂脑室处少量出血已吸收，只在脚间池、环池等处残留血，此CT表现很似PNSH。有人观察7.1%～16.6%的破裂椎基底动脉瘤CT表现与PNSH相似［7］。本文15例中，9例行CTA检查，6例行DSA检查，均未见动脉瘤和其他血管病变。

PNSH患者由于出血局限于脑池，临床症状较轻，头痛多为胀痛、闷痛，少数针刺样痛。持续时间短，5～17d完全好转。一般不出现喷射性呕吐。本文中有2例病初2d有呕吐。所有病例均无意识障碍，神经系统检查无定位体征，只有轻度颈强。Hunt-Hess分级1～2级。经3～7d药物治疗，7～14d临床症状完全消失。随访15例临床无复发。

PNSH的诊断主要依赖影像学检查，发病3d内行头CT检查符合Rinkel等［8］1991年提出的头CT表现：“出血的中心紧邻中脑前方，伴有或不伴有出血向环池基底部扩展，未完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显脑内血肿。CTA、DSA动脉无异常所见。Lldan等［9］对29例PNSH患者进行分析，发现其临床症状较轻，出现急性脑积水等并发症的概率也小于动脉瘤所致SAH的患者。本文中所有病例均符合SAH的Hunt-Hess分级的1～2级，预后良好无复发。

［1］Van Gijin J，Van Dongen KJ.Computerized tomography in subarachnoid hemorrhage：difference between patients with and without an aneurysm on angiography［J］.Neurology，1980，30（5）：538-539.

［2］Whiting J，Reavey-Cantwell J，Velat G，et al.Clinical course of nontraumatic，nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage：a single-institution experience［J］.Neur Focus，2009，26（5）：E21.

［3］Yamakawa H，Ohe N，Yano H，et al.Venous drainage patterns in perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Clin Neurol Neurosurg，2008，110（6）：587-591.

［4］Van der Schaaf L，Wermer MJ，Van der Graaf Y，et al.CT after subarachnoid hemorrhage：relation of cerebral perfusion to delayed cerebral ischemia［J］.Neurology，2006，66（10）：1533-1538.

［5］Mathews MS，Brown D，Brant-Zawadzki M.Perimesencephalic nonaneurysmal hemorrhage associated with vein of Galen stenosis［J］.Neurology，2008，70（24pt 2）：2410-2411.

［6］Shad A，Rourke TJ，Hamidian Jahromi A，et al.Straight sinus stenosis as a proposed cause of perimesencephalic non-aneurysmal haemorrhage［J］.J Clin Neurosci，2008，15（7）：839-841.

［7］Matsumaru Y，Yanaka K，Muroi A，et al.Significance of a small bulge on the basilar artery in patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.Report of two cases［J］.J Neursurg，2003，98（2）：426-429.

［8］Rinkel GJ，Wijdicks EF，Hasan D，et al.Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography［J］.Lancet，1991，338（8773）：964-968.

［9］Lldan F，Tuna M，Erman T，et al.Prognosis and prognostic in nonaneurysmal primesencephalic hemorrhage：a follow-up study in 29patients［J］.Surg Neurol，2002，57（3）：160-165.

（编辑裘孝琦，英文编辑刘宝林）

Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage：15Cases Report

LIU Jia-hui，HE Zhi-yi，OUYANG Yi
（Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveFurther to investigate the clinical and imaging features of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage （PNSH）and discuss the pathogenesis，development and prognosis of PNSH.Methods15cases were retrospectively investigated，all cases in the group were examined by CT scan in 24hours from onset，some cases the computed tomography angiography （CTA）and Digital subtraction angiography（DSA）were taken.ResultsAll patients had slight clinical symptoms，whose Hunt and Hess scale were Grade I to II.All the CT scan revealed SAH located in the perimesencephlic cistern.The CTA and DSA did not show any positive finding of aneurysm or brain vascular malformations.ConclusionThe PNSH was a distinct clinical entity，with a slight clinical symptoms，SAH located in the perimesencephlic cistern and had a good prognosis.

subarachnoid hemorrhage；imaging diagnosis；dianosis

R743.35

A

0258-4646（2011）05-0475-02

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1815.022

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1815.022.html

刘嘉晖（1977-），女，主治医师，博士研究生.

何志义，E-mail：hezhiyi0301@sina.com

2010-12-15

网络出版时间：2011-05-1815：25