侯锐，赵福杰，林蓓，姜罗，冯岚，马丹

（1.中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004；2.中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳 110004；3.抚顺矿业集团总医院妇产科，辽宁 抚顺 113008；4.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连 116003）

腹腔镜下处理残留卵巢的不同方法对卵巢功能的影响

侯锐1，赵福杰1，林蓓1，姜罗2，冯岚3，马丹4

（1.中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004；2.中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳 110004；3.抚顺矿业集团总医院妇产科，辽宁 抚顺 113008；4.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连 116003）

目的评价腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中处理残留卵巢的不同方法对卵巢功能的影响。方法 选取因双侧卵巢良性囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的患者90例，根据处理残留卵巢的不同方法分单极电凝组（A组）、双极电凝组（B组）和缝合组（C组），每组30例。比较各组手术前后的雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）以及窦卵泡计数（AFC）的变化情况。结果 全部患者均顺利完成手术，术中未发生任何并发症。3组术后均出现血清E2和AFC降低，FSH和FSH/LH增高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），A、B组与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、C组术后分别有8例和1例患者发生卵巢储备功能下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中采用单极电凝处理残留卵巢会造成卵巢功能降低，采用双极电凝法会减少对卵巢的损坏，而采用缝合法是保护卵巢功能的最佳方式。

腹腔镜；卵巢肿瘤；卵巢功能；治疗方法

近年来，腹腔镜手术在妇科疾病诊治中得到了广泛应用，已经逐渐取代剖腹手术成为卵巢良性肿瘤的首选手术方式［1］。但是腹腔镜卵巢手术是否影响卵巢功能尚存争议，我们认为保护卵巢功能的重点不仅是剥除肿瘤时多保留正常卵巢组织，而且要采用最佳的方法处理好残留卵巢。本研究中分别采用腹腔镜下单极电凝、双极电凝和缝合法处理残留卵巢，通过比较手术前后的卵巢功能变化，了解不同方法对卵巢功能的影响，为今后的临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2010年6月期间中国医科大学附属盛京医院、抚顺市矿业集团总医院和大连市中心医院妇产科收治的双侧卵巢良性囊肿患者90例，均符合以下条件：（1）年龄 21～38岁；（2）月经周期规律（25～35d）；（3）近3个月未使用过性激素类药物；（4）无输卵管及卵巢手术史；（6）无其他影响卵巢功能的病变，如多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等；（7）自愿选择腹腔镜下卵巢囊肿剥除术；（8）术前予以血清肿瘤标志物检查，初步除外卵巢恶性肿瘤，术后标本经病理检查证实为卵巢良性肿瘤（不包括卵泡膜细胞瘤）。将90例患者根据处理残留卵巢的方法不同随机分为单极电凝组（A组）、双极电凝组（B组）和缝合组（C组），每组30例。保证各组中各种类型卵巢良性囊肿的比例相近，患者年龄、囊肿直径等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 腹腔镜处理方式

A、B组患者卵巢囊肿剥除后将残留卵巢皮质外翻，分别用单极或双极（功率均为45W）电凝出血创面，止血后恢复卵巢形态。C组患者采用3-0薇乔缝线连续缝合卵巢创腔。

1.3 卵巢功能的检测

选择雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）及阴道超声基础窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）作为判断卵巢功能的指标。分别于术前的月经周期第3天和术后6个月的月经周期第3天，抽血测FSH、LH、E2并通过阴道超声测AFC。根据文献［2］和［3］，符合 FSH＞15U/L 或 E2＞293pmol/L（80ng/L）或 FSH/LH＞3.6标准之一者为卵巢储备功能降低，不符合上述任一标准者为卵巢储备功能正常，FSH＞40U/L为卵巢功能衰竭。依据双侧卵巢窦卵泡数量，将＜5个卵泡定为卵巢储备功能下降，5～15个定为卵巢储备功能正常，＞15个定为多囊卵巢样改变［4］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

90例患者均镜下顺利完成手术，无中转开腹，术后6h进半流质、拔尿管和下床活动，切口甲级愈合，无1例发生感染及并发症，术后3～5d出院。

2.2 术后恢复情况

所有患者均痊愈出院，术后2个月已进行正常学习和工作。术后6个月时随访情况：A组月经异常8例（26.7%），其中2例周期延长，4例经量减少，2例经量增多伴经期延长；B组月经异常4例（13.3%），其中1例周期延长，1例淋漓不尽，2例经量减少；C组月经经量减少1例（3.3%）。A、B组月经异常例数多，A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 手术前后卵巢功能的变化

如表1所示，3组患者术前各指标均无统计学差异（P＞0.05）。3组术后均出现血清E2降低，FSH、FSH/LH增高，组间比较有统计学差异（P＜0.05），A、B组术后与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3组均出现AFC减少，A组术后与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后A组与B、C组比较均有统计学差异（P＜0.05）；各组手术前后血清LH无统计学差异。A、C组术后分别有8例和1例患者新发生卵巢储备功能下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表13组患者手术前后激素水平、窦卵泡计数及卵巢储备功能的变化T a b.1T h e c h a n g e o f p e r i o p e r a t i v e h o r mo n e l e v e l、A F Ca n d o v a r i a n r e s e r v e f u n c t i o n i n 3g r o u p s Group A Group B Group C Preoperation Postoperation Preoperation Postoperation Preoperation Postoperation E2（pmol/L）204.5±26.3153.2±35.71）196.3±25.4175.6±34.11），2）210.7±28.8198.5±30.92），3）FSH（U/L） 8.08±0.41 13.06±0.581） 7.96±0.48 9.24±0.461），2） 8.32±0.53 8.56±0.472），3）LH（U/L） 6.83±0.49 6.61±0.56 7.22±0.42 6.96±0.58 6.87±0.55 6.67±0.68FSH/LH 1.33±0.12 2.21±0.261） 1.22±0.13 1.48±0.181），2） 1.28±0.15 1.34±0.182），3）AFC 8.5±1.4 6.6±0.81） 8.1±1.2 7.6±0.92） 8.4±1.6 7.9±1.12）Reserve function decrease 2 10 2 4 2 32）Reserve function failure 0 2 0 1 0 01）P＜0.05vs preoperation within group；2）P＜0.05vs postoperation in group A；3）P＜0.05vs postoperation in group B.Item

3 讨论

腹腔镜在妇科肿瘤的诊治中有着无可替代的作用，已成为卵巢良性肿瘤的首选手术方式［1］。尽管腹腔镜手术是一种微创技术，但它用于卵巢肿瘤剥除术仍会对卵巢造成损伤，影响术后卵巢功能，导致卵巢储备功能降低。因此，除了镜下剥除肿瘤时要尽量保留正常卵巢组织以外，还要在处理残留卵巢时避免损伤卵巢组织及血供。目前，腹腔镜卵巢肿瘤剥除术中处理残留卵巢的各种方式对卵巢功能的影响尚存争议。有学者认为腹腔镜手术使用电凝法不加重卵巢近期功能的损害［5］。薛艳军等［6］报道单极和双极电凝所造成的卵巢组织热损伤深度分别为（1.5±0.91）mm 和（1.42±0.61）mm，损伤的程度与使用的功率、作用时间及术者通过电极给予组织的压力有关。电热可损伤原始卵泡及颗粒细胞，使黄体细胞变性，显微镜下可见到卵细胞核破裂、染色质固缩、间质细胞变性、血管闭锁、细胞变性水肿。虽然缝合法可以避免对卵巢的热损伤［7］，但过度缝合又可严重影响卵巢的血供［8］。因为卵巢是成对的内分泌器官，切除一侧卵巢对侧可以代偿功能，单侧卵巢囊肿手术前后卵巢功能的测定存在相当大的不稳定性，所以本研究全部选择双侧卵巢囊肿的患者恰恰是为了避免这种误差。

本研究结果显示，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中采用缝合法处理残留卵巢时卵巢组织损伤较小，因为良好地保留了残留卵巢的卵泡和皮质血供，最大限度地保护了卵巢功能，所以术后月经和性激素水平无明显变化。单极电凝组术后E2、FSH、FSH/LH、AFC水平较术前变化最大，月经和卵巢功能改变最明显。黎明鸾在研究中也发现缝合法与电凝法相比能够更好地保护卵巢功能［9］。生育年龄妇女的卵巢储备功能近年来逐渐引起人们的重视。卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降。大多研究表明，血清基础E2、FSH、FSH/LH、AFC水平可作为卵巢储备功能的评价指标［10］。本研究中，单极电凝组术后分别有8例和2例患者新发生卵巢储备功能下降和衰竭，多于双极电凝组和缝合组，说明单极电凝更易导致残留卵泡及皮质的损伤，易造成手术性去势，不利于保护卵巢功能。

本研究认为，单极电凝法简单易行，但易损伤卵巢功能，尤其是双侧卵巢肿瘤手术时，有造成卵巢功能早衰的风险。双极电凝法对电凝部位周围的组织损伤较小，常可应用于残留卵巢创面的止血。在开展腹腔镜卵巢肿瘤手术时，应加强术者基本技能和手术技巧的训练，掌握好镜下缝合技术，多用缝合法处理残留卵巢，尽量少使用电凝方式，同时也应缩短电凝时间，减少电灼组织的面积，尤其是对卵巢门部位的电凝，尽量避免电凝对卵巢组织的热损伤，将有利于术后残留的卵巢继续发挥生理功能。

［1］郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［J］.中华妇产科杂志，2004，39（5）：289-291.

［2］Ashrafi M，Madani T，Tehranian AS，et al.Follicle stimulating hormone as a predictor of ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF ［J］.Int J Gynaecol Obstet，2005，91（1）：53-57.

［3］Shrim A，Elizur SE，Seidman DS，et al.Elevated day FSH/LH ratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response［J］.Reprod Biomed Online，2006，12（4）：418-422.

［4］邓波，章晓梅，任平，等.五种预测卵巢储备指标的临床研究［J］.中国优生与遗传杂志，2006，14（4）：102-104.

［5］程玉芬，艾小燕，张晓玲.腹腔镜手术中电灼伤对卵巢功能的影响［J］.实用妇产科杂志，2010，26（3）：230-232.

［6］薛艳军，罗新.卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中的机械损伤和热损伤对卵巢储备的影响［J］.广东医学，2008，29（5）：720-721.

［7］Fedele L，Bianchi S，Zanconato G，et al.Bipolar electrocoagulation versus suture of solitary ovary after laparoscopic excision of ovarian endometriomas ［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（3）：344-347.

［8］Rock JA，Thompson JD.铁林迪妇科手术学［M］.杨来春，段涛，朱关玲，译.济南：山东科学技术出版社，2003：566-571.

［9］黎明鸾，金松，欧曼颖.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中电凝、缝合止血患者术后卵巢功能比较［J］.山东医药，2010，50（6）：46-47.

［10］孙海旭，王枫，张普一，等.卵巢储备功能监测研究进展与卵巢早衰的预测［J］.国外医学计划生育分册，2005，24（5）：257.

（编辑陈 姜，英文编辑刘宝林）

The Influence of Different Methods Managing Residual Ovarian Parenchyma in Laparoscopic Surgery on Ovarian Function

HOU Rui1，ZHAO Fu-jie1，LIN Bei1，JIANG Luo2，FENG Lan3，MA Dan4
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Ultrasound，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；3.Department of Obstetrics and Gynecology，The General Hospital of Fushun Mining Group，Fushun 113008，China；4.Department of Obstetrics and Gynecology，Dalian Municipal Central Hospital，Dalian 116003，China）

ObjectiveTo investigate the influence of different methods managing residual ovarian parenchyma in laparoscopic ovarian benign cystectomy on ovarian function.MethodsWe reinvestigated the data of 90patients with both ovarian benign cysts who underwent laparoscopic ovarian cystectomy，the patients were divided into 3groups according to the methods of managing residual ovarian parenchyma：there were 30cases with homopolar electrocoagulation （A group），30cases with bipolar electrocoagulation （B group），30cases with suture（C group）.Postoperative serum estradiol（E2），follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），antral follicle count（AFC）with preoperative index were analyzed in 3groups.ResultsAll the surgerys were accomplished successfully under laparoscopy and no complication happened.Comparing with preoperation，the postoperative levels of E2and AFC were decreased，postoperative FSH and FSH/LH were increased in all patients，there were significant differences in A and B group（P ＜ 0.05）.There were significant differences for postoperative level of E2，FSH，FSH/LH，AFC in 3groups（P ＜ 0.05）.There were 8cases in A group and 1cases in C group whose ovarian reserve function had decreased，respectively，the difference was significant （P ＜ 0.05）.ConclusionThe homopolar electrocoagulation might decrease ovarian function，the bipolar electrocoagulation could reduce the damage to ovary in laparoscopic ovarian cystectomy.The suture was worth applying and generalizing which was the best method managing residual ovarian parenchyma.

laparoscopy；ovarian neoplasms；ovarian function；therapeutic method

R737.31

B

0258-4646（2011）05-0455-03

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1814.016

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1814.016.html

侯锐（1979-），男，讲师，博士研究生.E-mail：hourui980221@sina.com

2010-11-24

网络出版时间：2011-05-1815：25