吴鹏飞，王运杰，景治涛，凌光烈

（中国医科大学附属第一医院1.神经外科；2.局解教研室，沈阳 110001）

应用远外侧入路显微神经外科治疗颅颈交界区肿瘤

吴鹏飞1，王运杰1，景治涛1，凌光烈2

（中国医科大学附属第一医院1.神经外科；2.局解教研室，沈阳 110001）

目的探讨远外侧入路显微神经外科在治疗颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤中的应用。方法 回顾性分析采用远外侧入路显微神经外科治疗的27例颅颈交界区肿瘤患者的手术方法，其中经枕髁后入路5例，经部分枕髁入路8例，经颈静脉结节入路2例，经C1、C2关节面侧方联合经部分枕髁入路12例。采用Karnofsky行为表现量表（KPS）评价临床效果。所有患者术前均行神经系统影像学检查，包括磁共振成像和三维CT血管造影。3例患者为防止术中头部过度后仰导致呼吸心跳停止，术前行预防性气管切开。结果 27例患者中，肿瘤全部切除24例，大部分切除2例，部分切除1例，结果满意。所有患者术后均未出现寰枕关节不稳定症状，术后随访未发现有肿瘤复发。术后患者的KPS评分均提高。手术并发症主要是后组颅神经损伤、皮下积液、脑脊液漏以及脑干或脊髓血管痉挛。结论远外侧入路是颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤手术治疗的理想入路。术前神经系统影像学检查对远外侧入路有所帮助，远外侧入路应根据肿瘤病理性质、位置、延伸范围和相关血管受累程度决定骨质切除的多少，显露范围应个体化。

远外侧入路；显微神经外科；颅颈交界；颅内肿瘤

颅颈移行部是许多血管、神经通行的必经之路，也是一些神经系统肿瘤的主要发生部位［1，2］。该部位颅底解剖结构最为复杂，给该区域病变手术带来许多困难，该部位的解剖学和临床研究时有文献报道［3］。远外侧手术入路是标准枕下入路的延伸和扩展，主要是为了最大限度地显露颅颈交界区腹侧面，可充分暴露从斜坡下段、枕骨大孔至C5的脑干和颈髓高段腹侧面的广阔空间，从冠状面看清肿瘤与延髓、颈髓的界面，不需对延髓、颈髓等重要结构进行牵拉，从而进行有效的暴露和切除［4］。但是该入路解剖关系复杂、结构重要、位置深在、术中损伤大、风险高、术后恢复慢等缺点严重限制了其临床应用。本研究回顾性分析我院应用远外侧手术入路治疗的27例颅颈交界区肿瘤患者的临床特点。

1 材料与方法

1.1 患者的选择及临床表现

1998年6 月至2010年6月中国医科大学附属第一医院神经外科应用显微神经外科共治疗216例颅颈交界区肿瘤患者，其中肿瘤位于颅颈交界背侧面175例（81.0%），位于腹侧及腹外侧41例（19.0%）。肿瘤位于腹侧及腹外侧的41例患者中，位于枕骨大孔区的25例肿瘤中的15例和位于高颈段的16例肿瘤中的12例进行了远外侧显微神经外科手术治疗。我们回顾性分析进行远外侧显微神经外科手术治疗的27例患者的临床资料，其中男13例，女14例，年龄22～74岁，平均年龄47.9岁。临床主要表现有小脑症状、颈部或枕下区以及上下肢的麻木或感觉减退、肌无力、饮水呛咳、声音嘶哑、偏瘫及偏身感觉障碍等。所有患者均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），随访时间3～125个月（平均56.7个月）。

1.2 放射学检查

术前应用颅颈交界区MRI及增强MRI检查确诊肿瘤，并进行该区域三维CT血管造影（threedimensional computed tomographic angiography，3DCTA），明确肿瘤与周边组织血管的关系以及骨质受侵蚀、压迫的程度，其中16例（59.3%）位于硬膜内，10例（37.0%）位于硬膜内及硬膜外，1例（3.7%）单纯位于硬膜外。肿瘤体积从1.8cm×1.9cm×2.6cm至2.3cm×3.8cm×4.2cm不等。25例患者MRI T1加权像为等强度，24例患者MRI T2加权像为等强度，所有病变均有不同程度的增强效应。3D-CTA证实23例同侧椎动脉被压向腹侧或腹外侧，3例同侧椎动脉压向侧方，1例被肿瘤包绕。

1.3 手术操作

1.3.1 体位和皮肤的切口：患者取侧俯卧位，头端抬高15°以利于静脉回流，头部向前屈10°并向患侧旋转15°，颈稍屈曲以便使同侧的颞骨乳突部和上项线位于最高点，使枕大孔与寰椎的间隙增大，同时患侧肩向脚的方向牵拉以增加颈部显露，Mayfield头架固定［1］。枕下倒“L”形皮肤切口的，切口起于乳突尖，沿上项线达后正中线再下行止于第3、4颈椎棘突。切开皮肤和皮下组织，肌肉层被同时切开并翻向外侧。此入路由于枕三角内的椎动脉及其周边静脉丛受到肌肉的保护，损伤概率较小，如无必要可不必显露和翻转椎动脉，减少对椎动脉的牵拉导致的血管损伤及痉挛等并发症。显露的寰椎后结节及枢椎棘突为重要的骨性的标志（图1）。

1.3.2 骨窗形成：上方至横窦下缘，外侧磨除部分乳突，暴露乙状窦内侧缘，内侧至中线，向下打开枕骨大孔，根据肿瘤上下位置，用磨钻磨除寰椎后结节及病变侧寰椎后弓、枢椎棘突及病变侧椎板。必要时磨除枕髁，经常根据病变来决定枕髁磨除多少是必要的，对于脑干和上颈髓腹外侧肿瘤少量磨除枕髁即可，因为在肿瘤切除过程中额外的空间会显露出来，肿瘤已经通过与周边神经血管的关系创造出入路途径［1］。对于特殊的病变和外科医生来说，本入路是常规模式的，可以进行额外的延伸和调整［1］。本研究中，枕髁的磨除范围不多于后1/3。经过本骨窗，可以从冠状面看清肿瘤与延髓、颈髓的界面，而不需对延髓、颈髓等重要结构进行牵拉，术中可直视和保护后组颅神经，最小地程度地牵拉神经血管结构，进行有效的暴露和切除。

1.3.3 肿瘤的显露与切除：首先切除颅外部分，采取分块切除的方法逐渐增加暴露空间。颅内部分根据术前MRI及3D-CTA检查结果，在保护重要神经及血管的情况下，在后组颅神经、C1、C2之间的间隙切除肿瘤，必要时C1、C2可切断。由于该区良性肿瘤偏多，良性肿瘤大多与正常脑组织有一层明显的蛛网膜间隙，沿此间隙分离肿瘤既能最大限度地保护正常脑组织，又能完整切除肿瘤。

2 结果

肿瘤全切24例，大部分切除2例（1例病理结果为脊索瘤，骨质破坏严重且累及斜坡，与脑干粘连严重；另1例病理结果为神经鞘瘤，包绕优势供血侧椎动脉，不易分离，未强行切除），部分切除1例（为双侧神经鞘瘤，且向双侧颈静脉孔区生长，予以姑息地切除，减压为主）。后组颅神经受影响的15例患者中12例（80.0%）症状明显缓解（8例在随访的6个月内缓解，3例在9个月内缓解，1例在12个月内缓解）；C1、C2神经受影响的11例患者中9例（81.8%）症状明显缓解（6例在随访的6个月内缓解，2例在9个月内缓解，1例在12个月内缓解）。1例（为后组颅神经鞘瘤）患者因病变大、占位明显、神经受影响严重，导致术后原有的症状加重、咳嗽反射差、饮水呛咳，为预防肺部感染和窒息，术后行气管切开和鼻饲流食，2周后拔出气管套管，2个月后吞咽功能基本正常。1例（为枕骨大孔区脑膜瘤）患者出现新增后组颅神经受影响症状，表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和咽喉部不适等，给予气管切开，鼻饲流食，在未拔出气管套管时出院，术后3个月呛咳明显好转，功能完全代偿；1例（为C1神经鞘瘤）患者术后出现一过性对侧肢体偏瘫，考虑为血管痉挛，经抗血管痉挛及3H治疗后肢体功能恢复；1例（为C1神经鞘瘤）患者术后9d出现急性肺动脉栓塞死亡；1例（为C2神经鞘瘤）患者失访。在3～125个月的随访期间中，除1例失访外，余均未见肿瘤复发（图2，3）。

3 讨论

3.1 术前评估

MRI及增强MRI是颅颈交界区病变术前的首要影像学检查，对病变定位和定性及判别肿瘤与硬膜的位置关系有重要意义，且T2像有助于判断肿瘤质地及肿瘤与蛛网膜的间隙，对入路设计及肿瘤切除难易程度有指导作用，如长T2像高信号提示肿瘤质软易切除、术中骨质切除宜少，T2像低信号则反之。颅颈交界区的3D-CTA可观察骨质损害的情况及有无寰枢椎关节半脱位及脱位，我们的经验是在矢状面上若枢椎齿突距离寰椎齿突凹大于3cm，即认为存在寰枢椎脱位的现象，术后最好行脱位固定术。另外，3D-CTA可清晰显示病变、椎动脉以及颅骨之间的关系，故血管方面的影像学检查是必要的［5］，对手术入路的选择大有裨益。

3.2 手术要点

3.2.1 术前处理：颅颈交界区腹侧及腹外侧病变会对脑干和颈髓造成压迫，术前患者的强迫体位是自身对脑干的一种保护作用，应用肌松药物后这种保护性强迫体位解除，所以在气管插管时应十分小心，头部不可过度后仰，防止肿瘤对脑干过度压迫造成呼吸停止、心跳停止，这需要麻醉师的配合。我们的经验是，有严重强迫体位或寰枢椎脱位、半脱位的患者术前应行气管切开。本组5例强迫头位的患者中1例严重者术前行气管切开，2例寰枢椎半脱位患者术前均行气管切开，以预防意外的发生。

3.2.2 手术体位、切口：我们采用侧俯卧位的优点主要是：（1）有利于静脉回流；（2）最大限度显露手术区域；（3）方便皮瓣向外侧翻起及骨质磨除。对于切口的选择，远外侧入路的头皮切开方法很多，我们认为枕部后外侧倒“L”形切口是颅颈交界区腹侧及腹外侧病变切除的最佳手术切口，其优点是：（1）损伤较小，可根据病变确定水平及纵行的切口位置，使骨窗选择有更多余地；（2）层次清楚，术野宽阔易于确定解剖学标志；（3）术后较少发生脑脊液漏。本组27例患者均采用该瓣状皮肤切口，效果满意。

3.2.3 椎动脉保护：远外侧手术时常有损伤椎动脉的危险，明确椎动脉的路径走行及其与周围结构的相互关系可避免损伤椎动脉。椎动脉移位时常引起周围静脉丛出血，可用双极电凝或明胶海棉压迫止血；对枕下海绵窦发达、暴露椎动脉困难者以及病变以位于脑干腹外侧为主时，则不需过多的向中线牵拉椎动脉，仅显露椎动脉入硬膜前长即可，也有在超声引导下分离硬膜外段椎动脉的文献报道［6］；根据术前椎动脉3D-CTA受压情况，可决定是否阻断椎动脉血供，也有文献对椎动脉闭塞情况进行了报道［7］。本组27例患者中6例采用了环形切开椎动脉硬膜，切口距离椎动脉约5mm，避免损伤发自硬膜外或硬膜入口附近的椎动脉分支，并利于硬膜缝合；其他21例均未过多牵拉椎动脉，而是暴露椎动脉V3段，充分显露术野即可。

3.2.4 骨质磨除：远外侧手术入路中枕髁的磨除非常重要，磨除枕髁后内份仅增加暴露7%，但手术操作空间显著增加（22%）［8］。病变愈偏脑干腹侧，枕骨髁的磨除范围愈大，非不得已枕骨髁磨除范围不能超越舌下神经管。舌下神经管位于枕骨髁长轴后1/3，用快速磨钻研磨时可以注意到从网状骨质变成皮质骨时，预示着已到达舌下神经管的轮廓界线。但是，有的学者认为一些长期生长的髓外硬膜下病变通过逐渐向后挤压推移脑干，本身已改善了脑干腹侧的视野，提供额外的操作空间，不磨除枕髁切除枕大孔腹侧硬膜下肿瘤是可行的，且能够降低病残率［9］。我们的经验是在肿瘤暴露充分的情况下尽量减少骨质的切除，以维系颅颈交界区的稳定性，如果必须磨除枕骸，尽量不要超过舌下神经管。本组患者中经枕髁后入路5例，经部分枕髁入路8例（其中5例磨除了枕髁的后1/3，3例小于1/3），经颈静脉结节入路2例，经C1、C2关节面侧方联合经部分枕髁入路12例，无行寰枕融合者。

3.2.5 切开硬膜：“Y”形打开硬膜，远端切开硬膜长度依据肿瘤的高低位置不同而不同，近心端切开硬膜需围绕椎动脉入硬脑膜处，在硬脑膜的内侧剪开硬脑膜，不打开椎动脉穿入硬脑膜的孔。

3.2.6 肿瘤切除：由于手术操作在脑干和重要的神经血管之间进行，故手术应当在显微镜下精细操作。手术中一旦发现肿瘤和脑干粘连严重，尤其是在牵拉肿瘤时患者的心率、血压等重要生命体征出现大幅度改变时应当立即终止操作，不要勉强切除。对于较大肿瘤，先瘤内切除大部分肿瘤，待肿瘤体积缩小再分块切除。避免切除瘤体挤压造成脑干、颈髓损伤。对于血管型或血供丰富的肿瘤，术前栓塞是减少术中出血重要的手段［10］。

3.2.7 术中监护：除了麻醉方面的监护外，神经电生理监测也是必要的，主要是用来预防神经结构的损伤，包括面神经电生理监测、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位以及通过气管插管（监测第Ⅹ颅神经）、胸锁乳突肌留置针（监测第Ⅺ颅神经）、舌肌留置针（监测第Ⅻ颅神经）对后组颅神经所支配的肌肉进行肌电图描记监测［5，11］。

3.2.8 手术并发症与术后处理：本组27例患者中，2例出现后组颅神经损伤或损伤加重，包括吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑与咳嗽反射减弱或消失等，均在早期予气管切开和下胃管，术后1～2周功能有所恢复后拔除。脑脊液漏和皮下积液是枕下区开颅术后常见并发症，本组中1例脑脊液漏和1例顽固性皮下积液患者经术后安置腰穿持续引流后停止漏液，皮下积液吸收，切口愈合良好。我们认为腰穿持续引流不仅能促进伤口愈合，而且可防止皮下积液形成，但是腰穿持续引流一般不应超过2周；1例C1神经鞘瘤患者术后出现一过性对侧肢体偏瘫，考虑为脑干、颈髓区域血管痉挛，经抗血管痉挛及3H治疗，于用药后4～5d逐渐恢复，由此我们强调对脑血管痉挛患者术后维持脑灌注压的重要性。但是，在可能的并发症中，未发现与手术相关的中枢性睡眠呼吸暂停综合症以及通过病理性影响脑干孤束核引起的神经源性高血压等复杂并发症［2，5］。

综上所述，我们认为远外侧入路能很好地暴露颅颈交界腹侧及腹外侧病变，可以减少对脑干和神经牵拉造成的脑干及颈髓损伤；此区术野较小，肿瘤常和椎动脉、基底动脉发生密切联系，术中有时不能判断其走行，故术前的血管方面的影像学检查是必要的；手术要严格于各颅神经之间间隙进行，小心进行瘤内切除或部分切除肿瘤才能分辨并保护后组颅神经、脑干腹外侧结构及相应血管；另外，肿瘤切除程度主要由肿瘤病理性质、位置、延伸范围和相关血管受累积程度决定，而不是骨质切除的多少。所以远外侧入路的显露范围应个体化，而不应一概而论。

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（编辑陈 姜，英文编辑刘宝林）

Microneurosurgical Treatment of the Tumors Around Craniocervical Junction Area via Far Lateral Approach

WU Peng-fei1，WANG Yun-jie1，JING Zhi-tao1，LING Guang-lie2
（1.Department of Neurosurgery；2.Department of Opography，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the application of far lateral approach in tumors located anterior or anterolateral to craniocervical junction area by microneurosurgery.MethodsWe retrospective analysis twenty-seven patients clinically that underwent far lateral approach by microneurosurgery，including 5retrocondylar approach，8partial transcondylar approach，2transtubercular approach and 12transfacetal and partial transcondylar approach.Clinical results were evaluated by Karnofsky Performance Scale （KPS），all patients underwent preoperative neuroradiological evaluation with magnetic resonance image （MRI）and 3-dimensional computed tomography artery （3DCTA）.There are 3patients who underwent preoperative incision of trachea to prevent of respiration ceases and cardiac arrest because of cephalic excessive hypsokinesis in the process of operation.ResultsOf all 27patients，total tumor removal was achieved in 24patients，subtotal removal was achieved in 2patients，partial removal was achieved in 1patient.None of the patients required occipitocervical fusion.Follow-up was showed no recurrence in cases with totally removed of tumor.Postoperative increase of KPS scores were recorded in all patients.The most frequent complications were lower cranial nerve deficit，hypodermic fluidify，CSF leakage and vasospasm of brain stem or spinal cord.ConclusionThe far-lateral approach was an ideal approach to tumors located anterior or anterolateral to cranio-cervical junction area.Preoperative neuroradiological evaluations were helpful to the approach，The choice of the approach depends on the pathological peculiarity，position，the extending range and involved in degree of correlating blood vessels.The exposure required for effective surgical treatment should be individualy considerred.

far lateral approach；microneurosurgery；craniocervical junction；intracranial tumor

R651

A

0258-4646（2011）05-0431-05

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1813.007

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1813.007.html

国家十一五科技支撑计划课题（2006BAI01A12）

吴鹏飞（1974-），男，讲师，博士.

王运杰，E-mail：wangyjcmu@126.com

2011-01-21

网络出版时间：2011-05-1815：25