孔海英 朱宇宏

（1.山东省烟台市莱山区计划生育保健服务站，山东烟台264003；2.山东省烟台市毓璜顶医院耳鼻咽喉科，山东烟台264000）

1 病例摘要

患儿，男，4岁，因发热、咳嗽3d，伴呼吸困难5h，于2010年4月2日入院。3d前患儿无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴咳嗽，呈阵发性干咳，夜间明显。5h前突然出现呼吸困难，口唇及面色紫绀，精神萎靡至昏迷，当地医院拍胸片示：右肺不张，急转入我院儿科。入院查体：T 39.4℃，P 166 次 /min，R 65 次 /min，BP 111/88mmHg，SpO280%左右，鼻翼扇动，吸气三凹征（+），WBC 26.92×109/L。入院诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、肺不张（右）、脓毒血症、支气管异物？

入院后立即给予美罗培南抗感染，气管插管及呼吸机辅助通气，SPO2仍维持在80%～85%，并行雾化吸入、排痰止喘等对症治疗。为排除支气管异物行肺CT+支气管三维重建（图1），结果示：右肺实变伴积液。因无异物吸入史，考虑肺部炎症的可能性较大，加之患儿呼吸衰竭严重，不宜行全麻下支气管镜检查，继续给予保守治疗。之后患儿病情渐加重，呈驰张热，并发消化道、泌尿道出血，心率及血压下降，出现肝肾功能异常等多器官衰竭的征象。入院后第5天多次出现心跳骤停，SPO2一度下降至40%～75%，复苏后行气管切开术。征得家长的同意后，在全麻下经气管切开口行纤维支气管镜检查，见右主支气管开口处有淡黄色胶冻状物阻塞，吸引器吸之不易活动（图2）。用活检钳取之，取出多块痰液栓，术后拼凑，形状如支气管树状（图3）。病理示：痰栓，由黏液蛋白和纤维素构成，有嗜酸性和中性细胞浸润，细菌培养：泛耐药-鲍曼不动杆菌。术后SPO2当即恢复为90%，之后经对症治疗，患儿病情迅速好转。入院后第9天，患儿自主呼吸好，成功撤机。入院第12天复查胸片示右肺通气良好，肺内炎症明显吸收，入院第14天患儿出院。随访1个月患儿恢复良好。

2 讨论

塑型性支气管炎（plastic bronchitis or bronchial cast）是指气管内生性异物局部或广泛性阻塞支气管，导致部分或全部肺通气功能障碍的一种临床病理异常的综合症状疾病[1]，因其内生性异物取出后呈支气管塑型而命名[2]。此病是一种十分罕见的疾病，是儿科危重症之一，该病病情凶险，发展快，病死率超过50%，多误诊为大叶性肺炎[3]。由于气管内滋生内生性异物，局部或广泛性堵塞支气管，常导致肺部分或全部通气功能障碍，药物治疗效果欠佳，尤其是呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度仍居低不升者应考虑此病。1997年Seear等根据本病的临床及病理特点分为两型：Ⅰ型为炎症型，与呼吸疾病有关，如哮喘、支气管炎、肺泡不张和纤维性变等；Ⅱ型为非细胞型，主要与先天性心脏病有关[4]。根据病理特点，本例为Ⅰ型。

本病临床诊断依据主要有：①肺内炎症的表现：发热，咳嗽，偶有咳痰或吸痰时见有白色或黄白色碎片或条索样物；②呼吸道梗阻表现：三凹征、反常呼吸运动及鼻翼搧风样呼吸；③无明显异物吸入史，但有类似外源性呼吸道异物的表现；④严重缺氧表现：口唇发绀，SPO2下降到80%以下，在吸氧状态下最低SPO2维持在70%～80%，通常短时间出现较严重的通气功能障碍，顽固性低氧血症，病情恶化迅速；⑤并发胸腔积液者多见；⑥肺CT及支气管三维重建可清晰显示气管及支气管腔有无阻塞，全阻塞还是局部阻塞，此项检查是支气管异物、大叶性肺炎鉴别的要点。支气管异物为局部支气管阻塞，往往不伴肺内严重的炎症。而大叶性肺炎有严重的肺间质性炎症，气管或支气管则较通畅。两者兼而有之，且有迅速而严重低氧血症者，应考虑此病。

早期行支气管镜或纤维支气管镜下内生性异物取出术是本病唯一有效的治疗方法，仅靠呼吸机辅助通气无法纠正低氧血症，最终难免会发生多脏器功能衰竭。但手术的时机往往令临床医生难以把握，在病情尚稳时家长难以接受，而病情危笃时医生不愿履险。我们的经验是，怀疑支气管异物时应尽早行支气管镜检查，明确诊断，以免延误最佳治疗时机。

需要特别指出的是塑型性支气管炎患儿常因疑似支气管异物就诊于耳鼻咽喉科，只要是有支气管腔的阻塞，无论是异物，还是脓液痰栓，都可行支气管镜检查排除疾患，支气管镜检查既是诊断的金标准，也是唯一的治疗方法。

[1]Quasney MW，Orman K，Thompson J，et al.Plastic bronchitis occurring late afterthe Fontan procedure：Treatmentwith aerosolized urokinase[J].Crit Care Med，2000，28（6）：2107-2111.

[2]Seear M，Hui H，Magee F，et al.Bronchial casts in children：A proposed classification based on nine cases and a review of the literature[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，155（1）：364-370.

[3]韩德民，王琪，潘新良，等.临床病例会诊与点评-耳鼻咽喉头颈外科分册[Μ].北京：人民军医出版社，2009：80-83.

[4]曾其毅，刘大波，罗仁忠，等.儿童塑型性支气管炎的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志，2004，19（2）：81-83．