汪海燕 杨宏宇 唐 璟 杨辉俊 罗 娟 王 锋 马平平

（1.北京大学深圳医院口腔颌面外科，广东深圳 518036；2.汕头大学医学院，广东汕头 515041）

血管瘤及脉管畸形好发于口腔颌面部，破坏面容、影响器官功能，若并发感染或出血还可导致较严重的后果，应予以积极治疗。PYM联合DXM瘤内注射是治疗脉管瘤的常用方法之一，但使用该方法常会发生一系列副反应，如发热、过敏、溃烂、出血、感染和肺纤维化以及其他全身反应等。临床医生在使用该方法治疗血管瘤及脉管畸形时不仅要注重疗效，还要密切观察注射后产生的副反应。为了进一步了解PYM联合DXM治疗口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的疗效及其对机体产生的副反应，本文对深圳北大医院口腔颌面外科2003年2月～2009年6月应用PYM联合DXM进行治疗的血管瘤及脉管畸形病人进行了回顾分析。具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收集病例160例，其中男50例，女110例。年龄32d～64岁不等，其中小于1岁者70例（43.8%），1～20岁38例（23.8%）。按照Waner和Suen方法[1]分类，血管瘤58例（36.3%），静脉畸形72例（45%），淋巴管畸形14例（8.8%），其他类型16例。血管瘤生长于颊面部42例，唇部40例，腮腺区20例，舌部14例，鼻部14例，其他部位30例。瘤体最大为10.0cm×6.0cm×4.0cm，最小0.6cm×0.5cm×0.4cm。

1.2 治疗方法

患者在接受治疗前均询问病史及行胸片检查，结果正常者方可接受治疗。对于较深在的瘤体可行MR了解病变范围。按照平阳霉素8mg、地塞米松5mg和1%利多卡因2mL的比例混合后备用，根据瘤体部位、大小、深浅、患者年龄确定用量，一般注射药剂1～3mL，每次剂量不超过8mg。对于比较局限表浅的脉管瘤可从病变周围进针，沿水平方向进入病变处，注射药剂直至病变肿胀变白；对于比较深在的病变应穿刺，回抽无血后再注射。注射后针孔需按压2～3min，以防药液外溢和出血。对病变周围血管尽可能进行暂时性阻断，使药物停留在病变内更长时间。对眼睑、唇等特殊部位的病变用药需酌情减量。

1.3 随访

在患者第1次注射治疗2个月后开始随访，最长随访6年，观察瘤体大小变化、质地及表面皮肤色泽等情况。如第1次注射后效果不明显，需多次用药，间隔时间7～14d，3～5次为1个疗程，累计剂量不超过40mg。治疗半年后患者复诊时再次行胸片检查，以后每半年复诊行胸片检查1次，比较PYM治疗前后胸片有无变化。

1.4 疗效评价标准

治愈：经1个疗程治疗后，瘤体缩小90%以上，瘤体表面皮肤黏膜色泽正常，随访6个月以上无复发。显效：用药1个疗程后瘤体明显缩小（50%以上），颜色变淡，随访无继续增大但未完全消退。无效：经1个疗程治疗后血管瘤无明显变化或注射后稍缩小，随访又继续增大。

2 结果

2.1 疗效

160例患者经治疗后随访6个月以上，未发现无效病例，有效率为100%。具体治疗结果见表1。

表1 160例患者PYM混合DXM治疗疗效[n(%）]

2.2 副反应

所有患者注射后均发生局部肿胀，大多数患者注射后副反应轻微，多为注射针孔处渗血，经2～3min按压后停止。34例患者注射后体温升高（21.3%），其中1例35岁男性患者末次治疗6h后伴发热并主诉疼痛难忍，1例42岁女性患者末次注射后出现呼吸困难及发音障碍，对症治疗后症状缓解；1例32d男性患儿第3次治疗后出现过敏性休克，主要表现为出汗、面色苍白、脉速而弱，此后发展为肢冷、发绀，并一度失去意识，后经吸氧、激素注射等对症处理后上述症状消失，意识恢复。随访时160例患者胸透结果均为正常或双肺纹理稍增强，与治疗前比较无明显变化，未发生肺纤维化现象。

3 讨论

上世纪80年代Mulliken和Glowacki等将血管病变分为血管瘤和血管畸形两大类别。1995年，Waner和Suen[1]在此基础上进行了补充和完善，将血管畸形和淋巴管畸形统称为脉管畸形，即将脉管性病变分为血管瘤和脉管畸形两类，脉管畸形又分微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形等。本组患者中血管瘤58例（36.3%），静脉畸形72例（45%），淋巴管畸形14例（8.8%），其他类型16例。

血管瘤及脉管畸形好发于口腔颌面部，血管瘤多见于婴儿出生时或出生后不久，90%以上的血管瘤可自行消退[2]，脉管畸形一般不会自行消退，随生长发育逐渐增大。血管瘤和脉管畸形若任其发展均可破坏面容、影响器官功能，若并发感染或出血还可导致较严重的后果，所以应予以积极治疗。目前治疗脉管性疾病的方法多种多样，如手术治疗、放射治疗、激光治疗、硬化剂注射、栓塞治疗等。近年来国内许多地方[3，4]开始使用PYM联合DXM瘤内注射的方法治疗脉管性疾病。地塞米松（DXM）是糖皮质激素的一种，激素用于治疗婴幼儿血管瘤已经有30多年的历史，国外许多文献都有所报道[5]。此外，DXM还具有抗炎作用和减轻水肿作用，与PYM合用有较好的协同作用。另外注射药物中混入利多卡因，注射时具有局部封闭和止痛作用，减轻局部疼痛。

本组160例患者使用PYM联合DXM瘤内注射的方法治疗后有效率达100%。使用该方法治疗脉管性疾病常会发生一系列副反应，如发热、过敏、溃烂、出血、感染和肺纤维化以及其他全身反应等，这可能与平阳霉素的作用机制有关。平阳霉素(PYM)为糖肽类，是一种抗癌的抗生素，无免疫及骨髓抑制作用，经研究与国外的博来霉素（Bleomycin，BLM）成分相近。1977年，Yura等[6]首先报道用BLM局部注射治疗小儿囊性水瘤，取得良好效果。此后国外用BLM治疗脉管性疾病，长期随访效果较好[7]。BLM能导致纤维生成，引起肺泡表面活性物质严重的异常反应—肺泡纤维素堆积，进而引起呼吸窘迫综合征样症状，最终导致肺纤维化[8]。PYM注射后易在局部积聚高浓度药物致窦腔内的内皮细胞萎缩变性，破坏内皮细胞，血小板黏着导致血栓形成，使瘤体纤维化，从而抑制血管瘤的发展和消除瘤腔，达到治疗效果。早在上世纪60年代的临床测试中就有关于BLM肺部毒副作用（BPT）的报道，导致肺纤维化的因素可能包括累计用量、低肾小球滤过率（GFR）、年龄、补充氧气接触、口服药物释放、用药前已有肺部疾病及肺转移程度等[9]。BLM还具有一定的超敏性，但较之BPT少见且易于对症治疗。相较于BLM，PYM的不良反应和毒性反应较小，主要是发热、胃肠道反应等[10]，但近期亦有口底癌用PYM化疗合并肺纤维化致死的病例报告。本组患者注射后均发生局部肿胀，注射后21.3%患者体温升高，1例患者主诉疼痛伴发热，1例患者末次注射后出现呼吸困难及发音障碍，1例患儿出现过敏性休克，这些可能与患者年龄、注射剂量有关，应根据患者年龄、体重适当减半或加倍用药量[10]。本组治疗对象均未发生胃肠道反应或肺纤维化现象。

PYM联合DXM瘤内注射治疗脉管性疾病简单易行且基本不受年龄限制；局部创伤小，对周边组织无伤害；在用量合适的情况下，无瘢痕形成，不影响功能及美观；药物的副反应较少，是一种安全、有效的治疗方法。因此，该方法值得在临床上进行进一步的推广，但在临床推广时仍要注意做好过敏等副反应的急救准备。

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